Das Pflegeheim-Paradoxon

Der Titel dieses Beitrags hätte angegeben werden sollen eine Studie das im Jahr 2022 veröffentlicht wurde. Ich habe diese Veröffentlichung bis vor kurzem verpasst, vielleicht wegen ihres wenig aussagekräftigen Titels: „Pflegeheimqualität, COVID-19-Todesfälle und übermäßige Sterblichkeit.“ Es gibt keine Anhaltspunkte für weltbewegende Erkenntnisse.

Die Schlussfolgerung aus dem langen Papier ist das Gegenteil von dem, was viele gedacht hätten: Je größer die Schadensbegrenzungsbemühungen in US-Pflegeheimen, desto größer höher die Zahl der Todesopfer während der Pandemie. Diese Bemühungen scheiterten nicht nur weitgehend daran, die Covid-Sterblichkeit zu senken, sondern führten auch zu Todesfällen, die nicht durch Covid verursacht wurden. Je mehr sie zu mildern versuchten, desto schlimmer war das Ergebnis.

Eine Arbeitsversion des Papiers wurde im Oktober 2020 in Umlauf gebracht. Das erste Manuskript wurde im März 2021 bei der Zeitschrift eingereicht, und die Autoren brauchten zehn Monate, um die endgültige Version einzureichen, viel länger als der übliche Zeitrahmen. Ich gehe davon aus, dass die Autoren die Ergebnisse nicht erwartet hatten, sie aber dennoch mutig akzeptierten. Um ihre Gültigkeit sicherzustellen, fügten sie weitere Daten hinzu und führten eine außergewöhnliche „Robustheitsanalyse“ durch. Es scheint, dass die Autoren hart daran gearbeitet haben, die Rezensenten (wahrscheinlich anonym) zufrieden zu stellen, die es wahrscheinlich vorzogen, das Manuskript zu vergraben.

Ich habe drei Beispiele der wichtigsten Ergebnisse aus Tabelle 3 erstellt, Zahlen hervorgehoben und Pfeile hinzugefügt.

Ohne auf eine technische Erklärung einzugehen, zeigen uns die oben hervorgehobenen Zahlen, dass die Gesamtsterblichkeit in US-Pflegeheimen mit ihrer Qualitätsbewertung zusammenhängt: Je höher die Qualität, desto höher höher die Zahl der Todesfälle. Diese Ergebnisse sind in drei aufeinanderfolgenden Zeiträumen konsistent: Mai bis September 2020, September bis Dezember 2020 und Dezember 2020 bis April 2021. Darüber hinaus wurde der Zusammenhang zwischen Qualitätsranking und Sterblichkeit im Laufe der Zeit stärker. Es ist auch „monoton“; nämlich in jedem aufeinanderfolgenden Qualitätsrankingpaar beobachtet. (Die Gruppe der 1-Stern-Rangliste fehlt, da sie als Referenz für andere dient.)

Warum war das Qualitätsranking eines Pflegeheims relevant? Direkt, und nicht umgekehrt, zur Gesamtmortalität während der Pandemie? Die Antwort ist auch in Tabelle 3 dargestellt: Je höher die Rangfolge, desto höher die Anzahl Nicht-Covid Todesfälle.

War das Qualitätsranking eines Pflegeheims umgekehrt mit der Covid-Sterblichkeit verbunden? 

Nur in der ersten Periode beobachten wir einen umgekehrten Zusammenhang (drei aufeinanderfolgende negative Zahlen). Und es reichte nicht aus, um den direkten Zusammenhang mit der Nicht-Covid-Sterblichkeit zu negieren.

Warum stieg die Nicht-Covid-Sterblichkeit, wenn die Qualität eines Pflegeheims höher war? 

Die Autoren schlagen die wahrscheinlichste kausale Erklärung vor. Das Qualitätsranking war ein Ersatz für die Einhaltung der Risikominderungsrichtlinien. Je hochwertiger ein Pflegeheim war, desto strenger wurden die behördlichen Richtlinien eingehalten. Und diese Richtlinien hatten eine Vielzahl nachteiliger Folgen, die die Autoren als „bedauerliche Nachteile dieser frühen Richtlinien, die sich negativ auf die Gesundheit der Bewohner von Pflegeheimen hätten auswirken können“ beschreiben.

Unter Berufung auf relevante Studien benennen sie einige der Mechanismen: extreme Isolation, die bei Alzheimer tödlich sein kann; unbeaufsichtigte Mahlzeiten, die zu Gewichtsverlust führen; ein Mangel an gemeinschaftlichen Aktivitäten, der die Bewegung einschränkte und die im Bett verbrachte Zeit verlängerte; und ein starker Rückgang der regelmäßigen medizinischen Versorgung gebrechlicher, älterer Bewohner. Diese plausiblen Mechanismen sind erschreckend dokumentiert persönliche Geschichten.

In zwei wesentlichen Punkten widerspreche ich den Autoren. Erstens verlieren sie kein Wort über die erhebliche Fehlzuordnung von Todesfällen zu Covid. Zweitens und noch wichtiger: Sie glauben, dass die Impfung von Pflegeheimbewohnern Anfang 2021 eine bedeutende Rolle gespielt hat. 

Ich habe diesem Thema mehrere Aufsätze gewidmet (Die Covid-Pandemie: Unkonventionelle analytische Essays). Die Wirksamkeit der Covid-Impfstoffe gegen den Tod durch Covid war vorübergehend und bestenfalls mittelmäßig. Höchstwahrscheinlich war es so nahe Null or Negativ bei gebrechlichen älteren Menschen.

Mittlerweile ist allgemein anerkannt, dass Covid-Impfstoffe das Infektionsrisiko nicht verringert haben, doch Beamte behaupten immer noch, dass sie das Todesrisiko im Falle einer Infektion verringert haben. Anhand der Daten aus Tabelle 1 im Artikel werde ich zeigen, dass die Fallsterblichkeitsrate (CFR) während der Impfkampagne nicht gesunken ist. Auch die Covid-Impfstoffe haben die Covid- und Gesamtmortalität in dieser gefährdeten Bevölkerungsgruppe nicht verringert. Abschließend werde ich die Daten des Papiers verwenden, um grobe Schätzungen der übermäßigen Sterblichkeit in US-Pflegeheimen und des Anteils zu berechnen, der auf schädliche Minderungsbemühungen zurückzuführen ist.

Die Autoren berichteten nur über kumulative Raten zu vier Zeitpunkten, die ungleichmäßig verteilt waren. Die letzte Periode beinhaltete die Impfkampagne (Stand Januar 2021). Meine Tabelle unten zeigt die Raten der Covid-Fälle und Todesfälle in jedem Zeitraum und insgesamt (fast ein Jahr). 

Der aus den Daten des Papiers berechnete CFR ist im letzten Zeitraum trotz einer hohen Impfrate in Pflegeheimen nicht gesunken. Sie war praktisch identisch mit der CFR in der ersten Periode und höher als die CFR in der zweiten Periode.

Basierend auf CDC-Daten waren es etwa 25 % der Covid-Todesfälle in den USA in den ersten fünf Monaten des Jahres 2021 falsch zugeordnet. Diese Todesfälle wurden durch andere Grunderkrankungen verursacht und wären auch ohne Pandemie eingetreten. Sie trugen nicht zur Übersterblichkeit bei. Wenn wir die Korrektur auf die letzte Periode (Winter/Frühling) anwenden, betrug die Rate der echten Covid-Todesfälle 2.3 (anstelle von 3.1) und die CFR lag bei 16.2 % (2.3/14.22), ähnlich der CFR in der unmittelbaren Vorperiode. Impfzeitraum.

Beide Berechnungen führen zum gleichen Schluss. Die CFR während der Impfperiode war ähnlich der CFR in einer früheren Periode, entweder der ersten oder der zweiten.

Die nächste Tabelle zeigt die monatlichen Sterberaten (Covid, Nicht-Covid und Gesamtsterblichkeit) in denselben Zeiträumen. Diese Sätze (pro 100 Betten) wurden berechnet, indem der Periodensatz durch die Anzahl der Tage im Zeitraum dividiert und mit 30 multipliziert wurde.

In der letzten Zeile habe ich die Gesamttodesrate pro 100 Einwohner (%) unter Berücksichtigung dieser Faktoren geschätzt Schätzungen der Belegung in jeder Periode. 

Wenn wir die vorherige Korrektur auf den dritten Zeitraum (Winter/Frühling) anwenden, betrug die Rate der echten Covid-Todesfälle 0.49 statt 0.66 und die Rate der nicht-Covid-Todesfälle 1.81 statt 1.64. Diese Sätze (pro 100 Betten) ähneln den entsprechenden Sätzen im ersten Zeitraum (0.46 und 1.76). Unter Berücksichtigung der geringeren Belegung fallen sie etwas höher aus. So oder so war die monatliche Rate der Covid-Todesfälle während des Impfzeitraums nicht niedriger als die Rate im ersten Zeitraum ohne Impfungen.

Die Zwischenzeit war die kürzeste. Wie jedes Jahr erwartet, war die monatliche Gesamtmortalität im Herbst höher als im Sommer, was aber offenbar allein auf die höhere Covid-Sterblichkeit zurückzuführen ist. Dies ist jedoch möglicherweise nicht der Fall, da die falsche Zuordnung von Todesfällen zu Covid wahrscheinlich während der gesamten Pandemie in unterschiedlichem Ausmaß anhielt. Zeitabhängige Schwankungen bei der Fehlzuordnung, die schwer abzuschätzen sind, erhöhen die Unsicherheit bei jeder Untersuchung von Trends bei der Covid-Mortalität.

Unabhängig davon unterschied sich die Gesamtmortalität pro 100 Einwohner zwischen Winter/Frühling und Herbst nicht wesentlich (letzte Zeile). Weder der Nutzen von Covid-Impfstoffen, wenn überhaupt, noch ihre (unbestreitbare) kurzfristige Sterblichkeit spiegeln sich in der Gesamtmortalität wider. Die Frequenzen waren niedrig.

Insgesamt sind jeden Monat etwa 3.2 % der Bewohner gestorben. Das sind fast 40 % in einem Jahr. Können wir die übermäßige Sterblichkeit in dieser gefährdeten Bevölkerung abschätzen?

Nachfolgend finden Sie grobe Berechnungen sowie heuristische Argumente.

Die hohe Sterblichkeitsrate von Menschen, die in ein Pflegeheim aufgenommen werden, ist bekannt, es liegen jedoch nur wenige Daten vor. Eine US-Studie aus den Jahren 2012–2013 berichteten über eine jährliche Sterblichkeit von 35 % neu aufgenommene Bewohner. Bewohner, die während eines Jahres beobachtet werden, wurden jedoch zu verschiedenen früheren Zeitpunkten aufgenommen. Einige von ihnen sind älter, aber vielleicht gesünder (Überlebende). Eine norwegische Studie der neu aufgenommenen Bewohner fanden eine stabile Sterblichkeit der überlebenden Kohorte über drei Jahre Nachbeobachtung. Etwa ein Drittel der verbleibenden Kohorte ist jedes Jahr gestorben.

Lag die erwartete („normale“) Sterblichkeit in US-Pflegeheimen während der Pandemie bei 33 %, lag die Übersterblichkeit über 12 Monate bei etwa 20 %. Und wenn die erwartete Sterblichkeit nur 30 % betrug, lag die Übersterblichkeit bei etwa 30 %.

Obwohl die Zahl der Todesopfer sehr hoch war, wurde das Leben vieler Menschen wahrscheinlich um Monate und nicht um Jahre verkürzt.

Wie viel der übermäßigen Sterblichkeit kann, wie in der Studie dargelegt, auf vergebliche und schädliche Eindämmungsbemühungen zurückgeführt werden? Ich biete eine vorläufige Auswahl an Schätzungen an. 

Tabelle 3 zeigt Schätzungen der Übersterblichkeit in jedem Zeitraum für ein 2-Sterne-Qualitätsranking oder höher im Vergleich zu Pflegeheimen mit einem 1-Stern-Ranking. Die Kombination dieser Zahlen durch einfache Mathematik ergibt etwa 10 % Übersterblichkeit in 2–5-Sterne-Pflegeheimen über einen Zeitraum von fast einem Jahr.

Wenn die am schlechtesten bewerteten Pflegeheime (1 Stern) die erwartete Sterblichkeit grob einschätzen ohne jegliche Abhilfe, der Tribut der Minderungsbemühungen (10 %) machte ein Drittel (10/30) bis die Hälfte (10/20) der übermäßigen Sterblichkeit in 12 Monaten aus.

Ist meine Schätzungsspanne plausibel? Können wir mindestens ein Drittel der übermäßigen Sterblichkeit in Pflegeheimen auf Abhilfemaßnahmen zurückführen? Hätte es noch höher sein können?

Ich denke, dass die Autoren des Artikels nicht überrascht wären. Sie schreiben zum Beispiel (Seite 14):

Im letzten dieser drei Zeiträume (Zeile 21) verzeichneten Fünf-Sterne-Häuser insgesamt 17.5 Prozent mehr Todesfälle als Ein-Stern-Häuser … Nach unseren Schätzungen sind alle diese zusätzlichen Todesfälle auf Ursachen zurückzuführen, die nicht auf Covid zurückzuführen sind.

Ein anonymer Pflegeheimexperte, der Daten aus den 15,000 Einrichtungen des Landes analysierte, war bereits im November 2020 zitiert: „...auf zwei COVID-19-Opfer in Langzeitpflege kommt ein weiterer, der aus anderen Gründen vorzeitig verstarb.“ Und in diesem Winter wurde es noch schlimmer. 

Ich habe studiert der Anteil der nicht durch Covid verursachten übermäßigen Todesfälle in den USA, in Arizona, in meinem Landkreis Arizona und in Israel. Die Ergebnisse waren konsistent. Mindestens 15 % und bis zu einem Drittel der übermäßigen Sterblichkeit können auf die Panikreaktion in all ihren Formen zurückgeführt werden, einschließlich vergeblicher Eindämmungsbemühungen. Dieser Anteil muss bei der gebrechlichen Bevölkerung von Pflegeheimen höher gewesen sein. Es war sicherlich nicht niedriger.

Die Studie, die ich hier besprochen habe, hätte in den Mainstream-Medien vorgestellt werden sollen. Die Ergebnisse sind solide und verheerend. Ich vermute, dass nur wenige davon gehört haben. Das ist nicht überraschend, jedoch.