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Hat die Cleveland Clinic die richtige Entscheidung getroffen?

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Kürzlich die Cleveland Clinic Halt über die Anforderung, dass alle Beschäftigten im Gesundheitswesen den Covid-19-Impfstoff erhalten. Es gibt eine Vielzahl von Meinungen über die Entscheidung, aber im Kern der Entscheidung steht eine einfache empirische Frage: Ist es besser, ungeimpfte Mitarbeiter im Gesundheitswesen zu behalten oder zu entlassen? 

Betrachten Sie die Wahl. Lassen Sie uns als ersten Schritt vereinbaren, dass das Ziel darin besteht, die Patientenergebnisse zu maximieren. Mit anderen Worten, wir sollten die Politik wählen, die unter denjenigen, die in unseren Krankenhäusern behandelt werden, die meisten Leben rettet.

Wenn Sie ungeimpfte Mitarbeiter des Gesundheitswesens entlassen, verbessern Sie theoretisch die Ergebnisse, da Patienten mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine nosokomiale SARS-Cov-2-Infektion bekommen. Diese Verbesserung wird für diejenigen, die in einem unbelüfteten Pflegeheim (wahrscheinlich größerer Effekt) arbeiten, anders sein als in einem Krankenhaus der Tertiärstufe mit guter Belüftung und reichlich PSA.

Gleichzeitig verschlechtern Sie theoretisch die Ergebnisse, wenn Sie ungeimpfte Mitarbeiter des Gesundheitswesens entlassen, da es hilfreich ist, ein gut besetztes Krankenhaus zu haben. Dieser Schaden ist wahrscheinlich größer in einem Krankenhaussystem, das näher an der Grenze liegt (dh Kapazitätsgrenze) und in dem mehr Personal ungeimpft ist (mehr zu entlassen). Beispielsweise könnte die Entlassung von 20 % Ihrer Arbeitskräfte aus einem kleinen, ländlichen Krankenhaus, das immer fast voll ist, verheerender für die Patientenversorgung sein als die Entlassung von 2 % in einem großen, städtischen Lehrkrankenhaus mit überflüssigem Personal.

In Bezug auf Pflegeheime haben wir einige Daten, um Parameter zum Risiko einer Ansteckung mit Sars-Cov-2 für Bewohner von ungeimpftem Personal bereitzustellen (hier ). Natürlich sind diese Schätzungen aufgrund methodologischer Grenzen mit Vorsicht zu genießen – aber sie liefern einige Richtwerte. 

Gleichzeitig gibt es für reguläre Krankenhäuser beruhigende Informationen, dass nach ersten Pandemiewellen, bei einem Personal mit 0% Impfung, nosokomial Spread war sehr gering, selbst in Zeiten hoher Community-Übertragung. Dieses Risiko wird bei einer teilweisen Impfung noch geringer sein, und alle diese Schätzungen werden aufgrund der unterschiedlichen Raten der natürlichen Immunität bei den Gesundheitsdienstleistern unterschiedlich sein (geringere Gewinne, wenn die natürliche Immunität hoch ist). Schließlich werden sich diese Zahlen mit dem Aufkommen von Varianten ändern, die geimpfte und geboosterte Personen infizieren können. 

Wenn es um die Schäden durch Personalmangel geht, werden die Schätzungen volatiler. Während es Literatur gibt bei Arztstreiks, und ich bin Co-Autor eines Artikels über Sterblichkeit, wenn Kardiologen die Stadt verlassen, ist es schwierig, die Auswirkungen der Entlassung ungeimpfter Arbeiter auf die Patientenergebnisse abzuschätzen, da es sich um eine Mischung aus Krankenschwestern, Phlebotomisten, RT, PT, Beatmungspersonal, Transport, Hauspersonal, Ärzten und Führungskräften/Verwaltung handelt und es von Ort zu Ort unterschiedlich sein wird. 

Auch der Prozentsatz der entlassenen Personen wird von San Francisco bis zum ländlichen Alabama variieren. Der andere zu berücksichtigende Faktor ist, wie viele Krankenhäuser es in einer Region gibt. Wenn Sie das einzige Krankenhaus im Umkreis von 100 Meilen personell unterbesetzt haben, ist es schlimmer als eines von zwanzig in einer Stadt, die bereits übersättigt, mit Medikamenten übersättigt und überbehandelt ist. Und schließlich, wie viele Menschen haben diesen Monat gekündigt? Bei einem großen Rücktritt ist jeder weitere Körper wichtiger.

Alles zusammengenommen: Was ist die richtige Antwort? Nun, es hängt von all diesen Faktoren ab. Unter einigen seltenen Bedingungen – viele überflüssige Arbeitskräfte, schlecht belüftete Pflegeheime, keine Varianten, die die Impfung durchdringen können, und geringe natürliche Immunität – könnte die Entlassung einen Netto-Gesundheitsvorteil haben.

Aber viel wahrscheinlicher ist es, dass es in der überwiegenden Mehrheit der Fälle – wenig Personal, viele Rentner, hohe natürliche Immunität, Varianten, die Vax durchdringen, reichlich PSA, gut belüftete Krankenhauszimmer mit wenig dokumentierter nosokomialer Ausbreitung im letzten Jahr – viel besser für die Patientenergebnisse ist mehr Hände zu haben, auch wenn diese nicht geimpft sind. 

Lassen Sie uns als zweites Gebot die Gesundheit und das Wohlbefinden der Mitarbeiter mit einbeziehen. Was bedeuten diese Richtlinien für die Mitarbeiter? Es gibt zwei Arten von Argumenten. Wenn Sie ungeimpfte Beschäftigte im Gesundheitswesen ausschließen, könnten Sie es für die verbleibenden Beschäftigten sicherer machen. (Es wird ein Vorabdruck kommen, der genaue Schätzungen dieser Effektgröße geben wird, die ich besprochen habe in diesem Interview mit Zeb Jamrozik.) 

Andererseits hat die Entlassung aus der Erwerbstätigkeit negative gesundheitliche Auswirkungen auf ihr Leben, ihre Kinder und ihre Familie. Eine zynische Person mag behaupten, dass diese Interessen nicht berücksichtigt werden sollten, aber ich würde einer solchen Behauptung nicht zustimmen. Wie kippt dieses Kalkül nun? 

Bevor wir darüber nachdenken, lassen Sie uns die 3rd-Pass-Überlegung zu diesem Thema untersuchen.

Die Politik sollte auch die Faktoren dritter Ordnung berücksichtigen, obwohl diese die größte Herausforderung darstellen. Welche Botschaft sendet es aus, weiterhin ungeimpfte Arbeitnehmer zu beschäftigen? Und umgekehrt, welche Botschaft sendet es an die Entlassung von Menschen, die während der schlimmsten Zeiten der Pandemie unermüdlich gearbeitet haben? Und schließlich, welche Botschaft sendet es aus, keine natürliche Immunität zuzulassen? Meiner Meinung nach untergräbt es ernsthaft das Vertrauen.

In den sozialen Medien ist die „richtige Antwort“ die moralisierende. Impfstoffe sind gut. Menschen, die sie nicht bekommen, sind schlecht. Wir sollten schlechte Leute feuern usw. usw.. Diese Erzählung langweilt mich, da sie oberflächlich und nicht sehr streng ist.

Ich persönlich denke, dass die erste und zweite Ordnung die Überlegungen dominieren sollten, und sie legen nahe, dass die meisten Systeme diese Arbeiter nicht entlassen sollten. Wahrscheinlich hat die Cleveland Clinic die Frage auf diese Weise analysiert und ist zu meiner Schlussfolgerung gelangt. 

Mir ist klar, dass es in den meisten Fällen besser ist, das Personal in Ihrem Krankenhaus zu haben, als es auszuschließen. Ich denke, dass wir in den kommenden Wochen einige neue Artikel sehen werden, die mehr Licht auf diese Frage werfen könnten.

Umgebucht von der Blog des Autors.

Autor

  • Vinay Prasad

    Vinay Prasad MD MPH ist Hämatologe-Onkologe und außerordentlicher Professor in der Abteilung für Epidemiologie und Biostatistik an der University of California San Francisco. Er leitet das VKPrasad-Labor an der UCSF, das Krebsmedikamente, Gesundheitspolitik, klinische Studien und bessere Entscheidungsfindung untersucht. Er ist Autor von über 300 wissenschaftlichen Artikeln und der Bücher Ending Medical Reversal (2015) und Malignant (2020).


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