Die WHO und die Reaktion auf die Pandemie – Sollten Beweise von Bedeutung sein?

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Die Grundlagen der Politikentwicklung

Alle Interventionen im Bereich der öffentlichen Gesundheit sind mit Kosten und Nutzen verbunden, und normalerweise werden diese sorgfältig auf der Grundlage von Erkenntnissen aus früheren Interventionen abgewogen, ergänzt durch Expertenmeinungen, wenn diese Erkenntnisse begrenzt sind. Eine solche sorgfältige Abwägung ist insbesondere dann wichtig, wenn zu den negativen Auswirkungen von Interventionen Menschenrechtseinschränkungen und langfristige Folgen durch Verarmung gehören. 

Ein offensichtliches Beispiel sind die Reaktionen auf Pandemien. Die Welt hat das Covid-19-Ereignis gerade hinter sich gelassen, was ein hervorragendes Beispiel hätte liefern sollen, da der Bevölkerung weitreichende neue restriktive Eingriffe auferlegt wurden, während einige Länder gute Vergleichswerte bieten, indem sie die meisten dieser Einschränkungen vermeiden.

Die WHO nennt solche Maßnahmen „Public Health and Social Measures“ (PHSM) und verwendet auch den weitgehend synonymen Begriff „Non-pharmaceutical Interventions“ (NPI). Selbst wenn wir davon ausgehen, dass die Länder weiterhin die volle Souveränität über ihre nationale Politik genießen, sind die Empfehlungen der WHO von Bedeutung, und sei es nur aufgrund der epistemischen Autorität oder der Formung von Erwartungen. Im Jahr 2021 richtete die WHO ein PHSM-Arbeitsgruppe das derzeit eine entwickelt Forschungsagenda über die Auswirkungen von PHSM. Im Rahmen dieses Auftrags wird erwartet, dass die WHO ihre Empfehlungen zu PHSM eingehend überprüft, um die Lehren aus Covid-19 zu berücksichtigen. Dieser Prozess soll bis 2030 abgeschlossen sein. 

Es ist daher merkwürdig, dass die WHO, ohne einen Kosten-Nutzen-Vergleich von Covid-19 vorzulegen, ein Treffen im Jahr 2023 mit Interessenvertretern des öffentlichen Gesundheitswesens aus 21 Ländern mit einem Ergebnis abschloss Aufruf zum Handeln an alle Länder, „PHSM als wesentliche Gegenmaßnahme neben Impfstoffen und Therapeutika für die Vorbereitung und Reaktion auf Epidemien und Pandemien zu positionieren.“ Die Mitgliedstaaten sollen Ende Mai darüber abstimmen, Empfehlungen der WHO im Rahmen der Internationalen Gesundheitsvorschriften (IHR) abzugeben. wirksam bindend„Wenn man sich verpflichtet, die Empfehlungen des Generaldirektors zu befolgen, bevor sie gegeben werden, würde man erwarten, dass diese Empfehlungen auf einer gründlichen und transparenten Überprüfung basieren, die ihre Durchsetzung rechtfertigt.“

IHR-Benchmarks

Im Jahr 2019 definierte die WHO „Benchmarks für Kapazitäten im Bereich der Internationalen Gesundheitsvorschriften (IHR), zu denen PHSM nicht gehörte. Obwohl die IGV noch überarbeitet werden, wurden die Benchmarks im Jahr 2024 wie folgt aktualisiert:Benchmarks für die Stärkung der Kapazitäten für Gesundheitsnotfälle.' Die Aktualisierung enthält neue Benchmarks zu PHSM, die laut WHO „in den verschiedenen Phasen von Gesundheitsnotfällen eine unmittelbare und entscheidende Rolle spielen und dazu beitragen, die Belastung der Gesundheitssysteme zu verringern, damit wesentliche Gesundheitsdienste aufrechterhalten und wirksame Impfstoffe und Therapeutika bereitgestellt werden können.“ können mit maximaler Wirkung entwickelt und eingesetzt werden, um die Gesundheit der Gemeinschaften zu schützen.“

In dem neuen Dokument heißt es, dass PHSM „von Überwachung, Kontaktverfolgung, Maskentragen und körperlicher Distanzierung bis hin zu sozialen Maßnahmen wie der Einschränkung von Massenversammlungen und der Änderung der Öffnungs- und Schließungszeiten von Schulen und Unternehmen reichen“. Ein neuer Benchmark zu PHSM wurde hinzugefügt. Um beispielsweise das Niveau der „nachgewiesenen Kapazität“ zu erreichen, wird von den Staaten nun erwartet, dass sie „die PHSM-Richtlinien und -Umsetzung auf der Grundlage einer zeitnahen und regelmäßigen Datenauswertung überprüfen und anpassen“ und „gesamtstaatliche Mechanismen mit klar definierter Governance einrichten“. und Mandate zur Umsetzung relevanter PHSM.“

Das Dokument erkennt jedoch auch an, dass PHSM „unbeabsichtigte negative Folgen für die Gesundheit und das Wohlbefinden von Einzelpersonen, Gesellschaften und Volkswirtschaften haben kann, beispielsweise durch zunehmende Einsamkeit, Ernährungsunsicherheit, das Risiko häuslicher Gewalt und eine Verringerung des Haushaltseinkommens und der Haushaltsproduktivität“ [ dh die Armut erhöhen]. Dementsprechend wurde ein weiterer neuer Maßstab eingeführt: „Der Schutz der Lebensgrundlagen, der Geschäftskontinuität und der Kontinuität von Bildungs- und Lernsystemen ist bei gesundheitlichen Notfällen vorhanden und funktionsfähig.“ Bei gesundheitlichen Notfällen scheint es nun offenbar zu Beeinträchtigungen des Schulwesens zu kommen, was sich in Benchmarks widerspiegelt, die „Richtlinien für alternative Modalitäten zur Bereitstellung von Schulmahlzeiten und anderen schulbezogenen und schulbasierten Sozialschutzmaßnahmen umfassen, wenn Schulen aufgrund von Notfällen geschlossen sind“. Obwohl dieser Maßstab möglicherweise auf der Anerkennung der Schäden der Reaktion auf Covid-19 beruht, verdeutlicht er auch, inwieweit das Ereignis Covid-19 nun die Vorstellung davon prägt, wie eine Reaktion auf die Pandemie aussieht. Keine andere Pandemie oder kein Gesundheitsnotstand wurde jemals durch ähnlich lange Störungen der Wirtschaft oder des Bildungswesens bewältigt. 

Darüber hinaus erwarten die Benchmarks für Grenzkontrollmaßnahmen nun, dass die Staaten „Gesetze entwickeln oder aktualisieren (relevant für Screening, Quarantäne, Tests, Kontaktverfolgung usw.), um die Umsetzung internationaler reisebezogener Maßnahmen zu ermöglichen.“ Um den Maßstab „nachgewiesene Kapazität“ zu erfüllen, müssen Staaten „Isolierungseinheiten einrichten, um vermutete Fälle übertragbarer Krankheiten bei Menschen oder Tieren zu isolieren und unter Quarantäne zu stellen“.

Angemessene Recherche

Diese neuen Benchmarks veranschaulichen eine bemerkenswerte Abweichung von den WHO-Richtlinien aus der Zeit vor Covid. Die detailliertesten Empfehlungen dieser Art wurden in einem Bericht aus dem Jahr 2019 dargelegt Dokument basierend auf einer systematischen Überprüfung nicht-pharmazeutischer Interventionen bei pandemischer Influenza. Obwohl sich SARS-CoV-2 ähnlich wie die Grippe ausbreitet, werden diese Richtlinien seit 2020 weitgehend ignoriert. So heißt es in dem Dokument aus dem Jahr 2019, dass Grenzschließungen oder die Quarantäne gesunder Kontaktpersonen oder Reisender „unter keinen Umständen empfohlen“ würden. Es wurde empfohlen, die Isolierung von Patienten auf freiwilliger Basis vorzunehmen, da Arbeitsschließungen von nur sieben bis zehn Tagen Menschen mit niedrigem Einkommen unverhältnismäßig schaden könnten.

Vor 2020 waren die derzeit von der WHO am meisten diskutierten PHSM noch nie in großem Maßstab umgesetzt worden, und es lagen dementsprechend nur wenige Daten zu ihren Auswirkungen vor. Beispielsweise empfahl die Überprüfung von 2019 das Tragen von Masken bei Symptomen und bei Kontakt mit anderen und empfahl sogar das Tragen von Masken bei asymptomatischen schweren Pandemien „bedingt“, lediglich auf der Grundlage „mechanistischer Plausibilität“. In der Tat, XNUMX Meta-Analysen der im Jahr 2020 veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zu Gesichtsmasken ergaben keine signifikante Verringerung der Grippeübertragung oder grippeähnlicher Erkrankungen. 

Heute verfügen wir über eine Fülle von Beweisen für die Auswirkungen von PHSM während der Covid-Ära. Über die Wirksamkeit könnte es jedoch kaum größerer Meinungsverschiedenheit geben. A Bericht der Royal Society kamen zu dem Schluss, dass Sperren und Maskenpflichten die Übertragung verringerten und ihre Strenge mit ihrer Wirksamkeit korrelierte. Mittlerweile a Meta-Analyse Schätzungen zufolge hat der durchschnittliche Lockdown in Europa und Nordamerika die Covid-Sterblichkeit kurzfristig nur um drei Prozent gesenkt (bei Hohe Kosten) und eine aktualisierte Cochrane-Rezension fanden in RCTs immer noch keine Beweise für die Wirksamkeit von Masken in Gemeinschaftsumgebungen (geschweige denn Maskenpflichten). Das geringere Maß an Beschränkungen in den nordischen Ländern war mit einigen davon verbunden geringste übermäßige Gesamtmortalität in der Welt zwischen 2020 und 2022, einschließlich Schweden, das nie auf allgemeine Lockdowns oder Maskenpflichten zurückgegriffen hat. 

Neue Empfehlungen

Ungeachtet der unterschiedlichen Belege für Wirksamkeit und Schaden und des laufenden siebenjährigen Überprüfungsprozesses der WHO hat die WHO damit begonnen, die Empfehlungen zu PHSM zu überarbeiten. Der Erstveröffentlichung der neu ins Leben gerufene WHO-Initiative „Preparedness and Resilience for Emerging Threats“ (PRET) mit dem Titel „Planung für Atemwegserreger-Pandemien“ plädiert für einen „vorsorgenden Ansatz zur Infektionsprävention im Frühstadium“, der „Leben rettet“, und fordert die politischen Entscheidungsträger dazu auf „Seien Sie bereit, strenge PHSM anzuwenden, jedoch für einen begrenzten Zeitraum, um die damit verbundenen unbeabsichtigten Folgen für Gesundheit, Lebensunterhalt und andere sozioökonomische Folgen zu minimieren.“ Diese Empfehlungen basieren nicht auf einer systematischen Überprüfung neuer Erkenntnisse, wie dies in den Influenza-Leitlinien von 2019 versucht wurde, sondern größtenteils auf unstrukturierten, meinungsbasierten „Lessons Learned“-Zusammenstellungen von von der WHO einberufenen Ausschüssen.

Die Version 2023 der WHOUmgang mit Epidemien' Handbuch, erstmals veröffentlicht in 2018 und soll die Mitarbeiter der WHO-Länder und Gesundheitsministerien informieren, verdeutlicht diesen Mangel an Evidenzbasis. Der Vergleich beider Ausgaben desselben Dokuments zeigt eine deutliche Normalisierung des PHSM in der Covid-19-Ära. So empfahl die frühere Version als „Extremmaßnahme“ erkrankte Menschen, bei schweren Pandemien Masken zu tragen. Das überarbeitete Handbuch empfiehlt nun, alle, ob krank oder gesund, zu maskieren, nicht nur bei schweren Pandemien, sondern auch bei saisonaler Grippe. Das Bedecken von Gesichtern wird eindeutig nicht mehr als „extreme Maßnahme“ angesehen, sondern normalisiert und als dem Händewaschen ähnlich dargestellt.

An anderer Stelle hieß es in der Ausgabe von „Managing Epidemics“ aus dem Jahr 2018:

Wir haben auch gesehen, dass viele traditionelle Eindämmungsmaßnahmen nicht mehr effizient sind. Sie sollten daher im Lichte der Erwartungen der Menschen an mehr Freiheit, einschließlich Bewegungsfreiheit, überprüft werden. Maßnahmen wie beispielsweise Quarantäne, die einst als Selbstverständlichkeit galten, wären heute für viele Bevölkerungsgruppen inakzeptabel.

Die Ausgabe 2023 ändert dies wie folgt:

Wir haben auch gesehen, dass es schwierig ist, viele traditionelle Eindämmungsmaßnahmen umzusetzen und aufrechtzuerhalten. Maßnahmen wie Quarantäne können im Widerspruch zu den Erwartungen der Menschen an mehr Freiheit, einschließlich Bewegungsfreiheit, stehen. Als Reaktion auf Covid-19 wurden digitale Technologien zur Kontaktverfolgung weit verbreitet. Diese gehen jedoch mit Datenschutz-, Sicherheits- und ethischen Bedenken einher. Eindämmungsmaßnahmen sollten in Zusammenarbeit mit den betroffenen Gemeinden überprüft werden.

Die WHO betrachtet Quarantäne nicht mehr als ineffizient und inakzeptabel, sondern lediglich als „herausfordernd umzusetzen und aufrechtzuerhalten“, weil sie im Widerspruch zu den Erwartungen der Menschen stehen kann. 

Ein neuer Abschnitt zum Thema „Infodemie“ gibt Ratschläge, wie man mit den Erwartungen der Menschen umgehen kann. Die Staaten werden nun aufgefordert, ein „Infodemie-Management-Team“ einzurichten, das „Fehlinformationen und Desinformationen entlarven soll, die negative Auswirkungen auf die Gesundheit von Menschen und Gemeinschaften haben könnten, und gleichzeitig ihre Meinungsfreiheit respektiert“. Auch hier werden keine Belege dafür geliefert, warum dieser neue Bereich von Empfehlungen benötigt wird, wie „Wahrheit“ in derart komplexen und heterogenen Situationen vermittelt wird oder wie potenzielle negative Auswirkungen eines erstickenden Informationsaustauschs und der Diskussion komplexer Themen angegangen werden sollen.

Infodemisches Management in der Praxis

Tedros Adhanom Ghebreyesus, der Generaldirektor der WHO, beruhigte die Welt kürzlich in einer Rede: 

Lassen Sie mich klarstellen: Die WHO hat während der Covid-19-Pandemie niemandem etwas auferlegt. Keine Abriegelungen, keine Maskenpflicht, keine Impfpflicht. Wir haben nicht die Macht dazu, wir wollen es nicht und wir versuchen nicht, es zu bekommen. Unsere Aufgabe ist es, Regierungen mit evidenzbasierter Anleitung, Beratung und bei Bedarf mit Hilfsgütern zu unterstützen, um ihnen beim Schutz ihrer Bevölkerung zu helfen.

Dies ist nicht das einzige Beispiel dafür, dass die WHO eine proaktive Strategie des „Infodemie-Managements“ anwendet, wie sie den Staaten empfiehlt. Der neuester Entwurf des Pandemieabkommens enthält einen neuen Absatz:

Nichts in der Pandemie-Vereinbarung der WHO ist so auszulegen, dass dem Sekretariat der Weltgesundheitsorganisation, einschließlich des Generaldirektors der WHO, die Befugnis übertragen wird, die innerstaatlichen Gesetze oder Richtlinien einer Vertragspartei zu leiten, anzuordnen, zu ändern oder anderweitig vorzuschreiben oder diese anzuordnen andernfalls Anforderungen an die Vertragsparteien stellen, bestimmte Maßnahmen zu ergreifen, z. B. Reisende zu verbieten oder aufzunehmen, Impfvorschriften oder therapeutische oder diagnostische Maßnahmen aufzuerlegen oder Sperren durchzuführen.

Die letztgenannte Behauptung ist besonders bemerkenswert, weil sie die vorgeschlagenen IGV-Änderungen, die das Pandemieabkommen begleiten, ignoriert, durch die sich die Länder verpflichten, künftigen Empfehlungen zu PHSM im Rahmen eines rechtsverbindlichen Abkommens zu folgen, während das Pandemieabkommen keine derartigen Vorschläge enthält. 

Die WHO verspricht, „Regierungen mit evidenzbasierten Leitlinien zu unterstützen“, scheint jedoch PHSM-Empfehlungen zu fördern, die im Widerspruch zu ihren eigenen Leitlinien stehen, ohne dass es eine offensichtliche neue Evidenzbasis gibt. Angesichts der Tatsache, dass es den Ländern gut ging, ohne äußerst restriktive Maßnahmen zu ergreifen, und angesichts der langfristigen Auswirkungen einer verminderten Bildung und wirtschaftlichen Gesundheit auf die menschliche Gesundheit scheint der Grundsatz „keinen Schaden anrichten“ mehr Vorsicht bei der Anwendung solch konsequenter Maßnahmen zu erfordern. Richtlinien benötigen eine Evidenzbasis, um ihre Annahme zu rechtfertigen. Angesichts der Entwicklung natürlicher Ausbrüche ist dies entgegen den Behauptungen der WHO der Fall nicht zunehmen, erscheint es angebracht, eine solche Stellungnahme von der WHO zu erwarten, bevor sie die Mitgliedstaaten dazu drängt, die Gesundheit und das wirtschaftliche Wohlergehen ihrer Bevölkerung aufs Spiel zu setzen, wenn das nächste Mal eine Pandemie oder ein Gesundheitsnotstand ausgerufen wird.

Die WHO und die Reaktion auf die Pandemie sollten Beweise von Bedeutung sein