Ein boomender Markt für medizinische Qualifikationen

Vor zwölf Jahren begann ich, Medizinstudenten im ersten Jahr einen Kurs namens „Medizinische Immunologie“ zu unterrichten. Nachdem ich meinen zukünftigen Vorgänger eine Zeit lang beobachtet und unterstützt hatte, übernahm ich den Kurs und hatte fast die vollständige Kontrolle über den Lehrplan, die Vorlesungen, die Aktivitäten in kleinen Gruppen, die Tests und die Benotung. Nur einmal im Jahr trafen wir uns mit unseren Kollegen von anderen Standorten, um zu besprechen, was und wie unsere Studierenden lernen sollten. Der Rest der Details blieb jedem Standortleiter überlassen und die Entscheidungen wurden vor Ort auf der Grundlage seiner eigenen Erfahrungen, Talente und Vorlieben getroffen. 

Folglich wussten meine Schüler, dass ich diese Kontrolle hatte, und verstanden meinen potenziellen Einfluss auf ihre Noten und ihre akademische und klinische Karriere. Es überrascht nicht, dass der Kurs von den meisten ernst genommen wurde. Am Ende des Kurses erhielt ich Feedback durch anonyme Studentenbewertungen, und obwohl es immer ein paar gab, die mich und alles andere an dem Kurs hassten, akzeptierten sie im Allgemeinen, dass ich das Sagen hatte. Die konstruktive Kritik nahm ich ernst, den Rest ignorierte ich. Die Noten auf unserem Campus entsprachen denen im Rest des Staates und unsere Schüler schnitten bei ihren Prüfungen tendenziell besser ab, sodass sich niemand um den Prozess vor Ort kümmerte, sondern nur um die guten Ergebnisse.

Zwölf Jahre später hat sich viel an der medizinischen Ausbildung und meinem Platz darin verändert. Mein Kurs wurde mit Medizinischer Mikrobiologie kombiniert und wird in einem einzigen 6-wöchigen Block unterrichtet (zuvor fand er im Herbstsemester einmal pro Woche statt). Jede Entscheidung über die Durchführung des Kurses wird von allen Standortleitern im Bundesstaat getroffen, wobei größere Änderungen von der Schulleitung vorgenommen werden, die erwartet, dass der Lehrplan an jedem Standort gleichwertig ist. Ein Großteil des Materials wird vorab aufgezeichnet und landesweit online bereitgestellt, während die Vorlesungen zuvor persönlich vor Ort gehalten und anschließend online gestellt wurden. Alle Kleingruppenfälle und -aktivitäten werden im Voraus vorbereitet, und von den Schülern wird erwartet, dass sie zum Unterricht kommen, um jede Aktivität mit ihren Gruppen durchzuarbeiten, und der Lehrer ist im Grunde ein Moderator, der nicht viel unterrichtet. Jeder tatsächliche Unterricht findet in Form optionaler Überprüfungen des landesweiten Materials statt, entweder auf dem Campus oder virtuell.

Mehr Kollateralschäden der Pandemie-Reaktion: Medizinische Ausbildung

Der Trend zur bürokratischen Einheitlichkeit in der medizinischen Ausbildung begann bereits vor der COVID-19-Pandemie, doch die Lockdowns beschleunigten ihn. Die Versuchung für die Administratoren war einfach zu groß, um ihr zu widerstehen, und außerdem geschah dies alles im Namen der Sicherheit! Wie ich geschrieben habe Angst vor einem mikrobiellen Planeten: 

Eine weitere Gruppe, die sich die Sicherheitskultur zunutze machte, waren die Universitäten. Universitätsverwalter hatten schon lange davon geträumt, mit Online-Bildung Geld zu verdienen, und waren bei Online-Unterricht und -Betrieb bereits viel weiter fortgeschritten als der Rest der Welt. Als Harvard ankündigte, dass es am 10. März den gesamten Betrieb online verlagern würde^thIm Jahr 2020 war es nur eine Frage der Zeit, bis auch alle anderen Universitäten diesem Beispiel folgen würden. Am selben Tag wechselte die Indiana University, ebenso wie die medizinische Fakultät, mitten in meinem Immunologie- und Infektionskrankheiten-Kurs in die Ferne. Das langfristige Ziel, einen Dozenten für jedes Thema für den gesamten Bundesstaat, einschließlich aller regionalen Campusstandorte, bereitzustellen und den Lehrplan zu vereinheitlichen, um den einheitlichen Anforderungen der Akkreditierungsagenturen gerecht zu werden, wurde deutlich realisierbarer, als Fernunterricht wurde bereits im Namen der Sicherheit gerechtfertigt.

Das größte unvorhergesehene Problem waren Prüfungen. Die Studierenden müssten sie online und ohne Aufsicht absolvieren. Einige von ihnen würden unweigerlich betrügen. Für viele Studenten war das offensichtlich und es machte sie wütend. Ich konnte nur zustimmen: „Ich wäre darüber genauso wütend wie ihr“, sagte ich zu ihnen. Pläne für die Durchführung persönlicher Prüfungen wurden verworfen, als die Personalaufsicht revoltierte. Sie machten sich Sorgen um ihre Sicherheit. Sie hatten Horrorgeschichten in den Medien gesehen und ihr Risikogefühl war völlig übertrieben. Mir wurde gesagt, dass die Universität aus Angst vor Klagen schließen würde. Sie hatten Angst, verklagt zu werden, wenn sich jemand auf dem Campus ansteckte und starb. Meines Wissens ist das nie passiert, dennoch gab es Hunderte von Klagen gegen Schließungen und Mandate.

Während des Fernunterrichts sind mir noch einige andere Dinge an den Schülern aufgefallen. Es fehlte ihnen viel. Ich konnte sehen, dass sie sich die aufgezeichneten Vorlesungsvideos nicht ansahen, weil einige von ihnen die Begriffe nicht richtig aussprechen konnten. Außerdem verließen sie sich ausschließlich auf Materialien von Drittanbietern, da diese von höherer Qualität waren. Wir waren in eine Nische vorgedrungen, in der wir nicht mithalten konnten, und das Einzige, was wir bieten konnten: persönliche Bildung, konnten wir nicht liefern. Einige Schulen versuchten, Kurse wie die menschliche Anatomie vollständig virtuell zu unterrichten. Dies ist ohne Zugang zu einem echten menschlichen Kadaver nicht möglich. Die Studenten zahlten die gleichen hohen Studiengebühren und bekamen nur eine schwache Darstellung einer medizinischen Ausbildung.

Etwas anderes fehlte ihnen auch: ein Gemeinschaftsgefühl. Ich konnte in den Kleingruppensitzungen feststellen, dass sie nicht miteinander verbunden waren, keine starke Führung hatten und sich nicht gegenseitig zum Erfolg drängten. Sie segelten einfach das ganze Jahr über. Nachdem zwei Jahre Fernunterricht abgeschlossen waren, war es offensichtlich, dass die Schüler mehr gestresst waren, wenn sie Techniken in echten Kliniken erlernen mussten, und nicht so gut vorbereitet waren. Obwohl das Risiko einer schweren Erkrankung gering war, wurden sie wie Krankheitsüberträger behandelt, obwohl sie hätten eingesetzt werden sollen, um überforderten Krankenschwestern und Ärzten zu helfen. Ein ortsansässiger Arzt, der zu Beginn der AIDS-Krise Medizin studierte, erzählte mir: „Wir wurden sofort dorthin geschickt, in PSA gehüllt, und nahmen den Patienten Blut für Tests ab.“ Das wurde von uns erwartet.“ Die Ärzte, die mit der nächsten Pandemie konfrontiert werden, werden diese Erfahrung nicht gemacht haben. Und das ist ein Problem.

Den Schülern das geben, was sie wollen, nicht das, was sie brauchen

Während der Pandemie reagierten die Administratoren lediglich auf Anreize, und in ihrem Fall bot die Pandemie eine Möglichkeit, etwaige Einwände von Lehrkräften, staatlichen Gesetzgebern usw. gegen Fernunterricht und bürokratische Einheitlichkeit zu überwinden. Es gab jedoch nur wenige offene Einwände, was zum Teil daran lag ein kultureller Wandel zur Messung des Erfolgs der medizinischen Ausbildung anhand einer einzigen Messgröße – der Zufriedenheit der Studierenden. Einige Studierende hatten gemerkt, dass andere an anderen Standorten eine bessere Ausbildung erhielten, und forderten Einheitlichkeit an allen Standorten. Als Studierende forderten sie außerdem, dass die Kurse so einfach und unkompliziert wie möglich sein sollten und alle Informationen genau auf das reduziert werden sollten, was sie „wissen müssen“. Das haben Studierende schon immer gefordert, und jetzt bekommen sie es mit Sicherheit auch.

Es wird noch schlimmer, weil die Administratoren das nicht alleine machen und es sich nicht nur um einen kulturellen Wandel handelt. Sie werden vom LCME (Liason Committee on Medical Education), der Akkreditierungsstelle für medizinische Ausbildung in den Vereinigten Staaten, aktiv vorangetrieben. Sie möchten eine akkreditierte medizinische Ausbildungseinrichtung sein? Machen Sie die Schüler glücklich, sonst.

Dieser Trend geht mit einem weiteren Wandel in der medizinischen Ausbildung einher oder ist vielleicht Teil davon, dass Studenten als Konsumenten betrachtet werden, die medizinische Qualifikationen erwerben wollen, und nicht nur als leistungsstarke Studenten, die sich nur die Möglichkeit verdient haben, diese zu erwerben. A kürzlich veröffentlichter Artikel von Heidi Lujan und Stephen DiCarlo von der Michigan State University rückt endlich das Verbrauchermodell der medizinischen Ausbildung und die kollektiven Erfahrungen von mir und vielen Kollegen in eine deutliche Perspektive.

Der Artikel enthält viele Juwelen und die Zusammenfassung bringt das Problem auf den Punkt. Die Qualifikationen sind die Ware und die Studierenden sind die Konsumenten:

Administratoren und Studenten betrachten die vorklinische medizinische Ausbildung zunehmend als einen Markt, bei dem Qualifikationen (Zugang zu USMLE Step 1 oder COMLEX Level 1) die Ware und Studenten die Verbraucher sind. Bedenken Sie, dass nach dem Verbot gewinnorientierte medizinische Fakultäten in den Vereinigten Staaten auf dem Vormarsch sind. Als Reaktion auf diese Veränderungen übernehmen medizinische Fakultäten Unternehmensmodelle, senken Kosten und suchen nach Gewinnmöglichkeiten. Ein Beispiel ist die Übertragung von Inhalten an mehrere Standorte und Satellitencampusse. Darüber hinaus müssen die Kunden mit der Bildungserfahrung zufrieden sein, die ihnen zu hohen Studiengebühren erkauft wird. Die Bereitstellung dessen, was die Studierenden wollen, geschieht jedoch oft auf Kosten dessen, was sie benötigen, und die Administratoren üben subtile Gefälligkeiten gegenüber den Studierenden aus.

„Studenten das zu geben, was sie wollen, geschieht oft auf Kosten dessen, was sie brauchen“, habe ich wörtlich gesagt, ohne diese Autoren überhaupt zu kennen, und ich bin sicher, dass wir nicht die Einzigen sind, die das sagen.

Darüber hinaus betrachteten Medizinpädagogen die Medizin früher eher als Berufung denn als Karriere und erforderten eine Hingabe an lebenslanges Lernen, selbst um ihrer selbst willen. Das wird nicht mehr gefördert:

Wir sind jedoch besorgt, weil medizinische Fakultäten ihren Sinn für Bildung verlieren: Studierende, die sich dem Lernen widmen und nicht dem alleinigen Streben nach dem Erwerb von Qualifikationen, Professoren, die sich der Bildung und nicht der bloßen Weitergabe von Informationen widmen, und Forscher, die sich eher der Verfolgung ihrer intellektuellen Leidenschaften widmen Unternehmensagenden.

Der Fokus auf bürokratische Einheitlichkeit und „einfache Weitergabe von Informationen“ führt zu einer übermäßigen Abhängigkeit von Technologie, die einen der wichtigsten, aber am wenigsten greifbaren Aspekte der Präsenzausbildung zerstört, nämlich eine Gemeinschaft von Studierenden und Lehrkräften:

Technologie kann und sollte die Interaktion zwischen Schülern und Lehrern nicht ersetzen. Obwohl Technologie den Bildungsprozess unterstützen kann, kann sie das Zusammenkommen von Lehrern und Schülern nicht ersetzen. Nur der Lehrer kann verbale und nonverbale Hinweise erkennen und Missverständnisse erkennen. Bei Konzepten, die so wichtig sind wie das Erlernen komplexer physiologischer Systeme, kann die menschliche Verbindung nicht genug betont werden, und die Wissenschaft muss ein Weg zur Humanisierung und nicht zur Korporatisierung bleiben.

Durch den massiven Verlust der Gemeinschaft während der Pandemie fehlte den Schülern die Erfahrung, außerhalb der Prüfungen Verantwortung zu übernehmen. An unserer Schule beschwerten sich landesweit klinische Dozenten darüber, dass viele Schüler der „Pandemieklasse“ Schwierigkeiten hatten, überhaupt zu ihren klinischen Rotationen zu erscheinen:

Darüber hinaus ist die Verwandlung der Schüler von Bürgern in „Konsumenten“ besorgniserregend, da in dieser Atmosphäre die Bedeutung der Einhaltung eines Zeitplans, des Umgangs mit Menschen und der Einhaltung von Verpflichtungen unterbewertet wird und Noten für die Schüler wichtiger werden als das, was sie gelernt haben.

Es ist noch schlimmer! Viele Schulen haben vollständig auf „Bestehen/Nicht bestanden“ umgestellt, um „Stress“ für schwache Schüler zu reduzieren und es zu verbieten, Schüler in irgendeiner Weise einzustufen. Sogar die USMLE Step 1 Board-Prüfung gilt jetzt als bestanden/nicht bestanden. Dadurch werden leistungsstarke Studenten nicht belohnt und der Stress, den Medizinstudenten in ihrem Leben verspüren, wird dadurch nicht verringert. es verzögert es lediglich. Irgendwann müssen sie Patienten sehen und sich mit Ärzten befassen, die besser ausgebildet sind und deren hohe Erwartungen daher noch nicht übertroffen wurden.

Aufgrund der geringeren Betonung von Leistungsmaßstäben sind die Schüler nicht zum Lernen motiviert, selbst bei reduzierter, passiver Informationsübertragung im CliffsNotes-Stil:

Daher müssen wir die Verwendung des passiven Videoformats reduzieren, da es langweilig, nervtötend für Schüler und eintönig für Lehrer ist. Schüler lernen nicht, indem sie einfach da sitzen, sich das Video anhören, sich Aufgaben merken und Antworten ausspucken. Die Schüler müssen über das Gelernte sprechen, darüber schreiben, es mit früheren Erfahrungen in Verbindung bringen und es auf ihr tägliches Leben anwenden. Studierende, die aktiv am Lernen beteiligt sind, behalten Informationen länger als wenn sie passive Empfänger von Anweisungen sind. Durch die aktive Einbindung verbessern sich auch die Vorstellungen der Schüler von Systemen und deren Funktionsweise und die Bindungsfähigkeit der Schüler steigt.

Die Studierenden wollen nur das wissen, was sie für die Prüfungen wissen müssen, und da sie die Verantwortung tragen, sind das letztlich auch die einzigen Informationen, die sie wahrscheinlich bekommen. Wenn es ihnen nur darum geht, was getestet wird, dann stehen die Tests im Mittelpunkt. Weniger greifbare, aber wohl ebenso wichtige Fähigkeiten werden vernachlässigt:

MCQ-Prüfungen mit hohem Risiko sind oft die einzige Messgröße, die an der medizinischen Fakultät zählt, und viele Administratoren kümmern sich hauptsächlich um die Testergebnisse. Je höher der Einsatz, desto mehr konzentrieren sich Studierende und Professoren auf das Lehren und Lernen für die Prüfung. Das hat zur Folge, dass Fähigkeiten, die nicht mit einem Multiple-Choice-Format getestet werden können, nicht vermittelt werden und der Unterricht gleicht einer Prüfung. Darüber hinaus möchten sich Studierende verständlicherweise nur auf den Stoff vorbereiten, der in der MCQ-Prüfung geprüft wird. Natürlich werden dadurch viele Lebenskompetenzen vernachlässigt, darunter kritisches Denken, Problemlösung, Kommunikation, zwischenmenschliche Fähigkeiten und Mitgefühl.

Auch die Qualität der Dozenten nimmt ab, da die Lehrkräfte nun nur noch als Behälter mit vorgefertigten Informationen betrachtet werden. Wer braucht dafür einen Professor auf Lebenszeit? Es besteht weniger Bedarf, wissenschaftliche Aktivität nachzuweisen, sodass Konzepte wie evidenzbasierte Medizin zu kurz kommen:

Im Gegensatz dazu werden heute an vielen medizinischen Fakultäten Dozenten ohne wesentliche wissenschaftliche Erfahrung eingestellt und unbefristet eingesetzt, um zu unterrichten, ohne dass eine wissenschaftliche Tätigkeit erforderlich ist. Unbefristete Lehrkräfte erhalten niedrigere Gehälter, was natürlich die Kosten für Laborflächen und die Anlaufkosten senkt. Allerdings kann die wissenschaftliche Grundlage der Medizin geschwächt werden, wenn sich die Lehrkräfte nicht mit der Forschung befassen. Forschung fördert die Skepsis gegenüber Konventionen, den Einsatz wissenschaftlicher Methoden und die Verantwortung, neues Wissen zu entdecken.

Alles dreht sich um die Gemeinschaft und darum, einen Ort zu finden, an dem sich jeder Student Herausforderungen stellen, Verantwortung übernehmen und medizinisches Wissen und klinische Fähigkeiten erlernen und unter Beweis stellen kann. Wenn man diese wegnimmt, nimmt die Qualität der Bildung schnell ab:

Die Selbstbestimmungstheorie der menschlichen Motivation konzentriert sich auf die angeborenen psychologischen Bedürfnisse unserer Schüler und den Grad, in dem das Verhalten eines Individuums selbstmotiviert und selbstbestimmt ist. Die Fakultät kann die angeborenen psychologischen Bedürfnisse befriedigen, indem sie auf den Wunsch unserer Studierenden nach Verbundenheit, Kompetenz und Autonomie eingeht. Verbundenheit bezieht sich auf das Bedürfnis unserer Schüler, sich mit anderen verbunden zu fühlen, Mitglied einer Gruppe zu sein, ein Gefühl der Gemeinschaft zu haben und enge Beziehungen zu anderen aufzubauen. Kompetenz besteht darin, daran zu glauben, dass unsere Schüler erfolgreich sein können, sie dazu herauszufordern und ihnen diesen Glauben zu vermitteln. Autonomie bedeutet, die Perspektiven des Schülers zu berücksichtigen, relevante Informationen und Möglichkeiten für die Wahl des Schülers bereitzustellen und sein eigenes Verhalten zu initiieren und zu regulieren.

Dies geschieht nicht nur in der medizinischen Ausbildung; Dies geschieht auf allen Ebenen der Hochschulbildung, wo den Studierenden nicht zugetraut wird, echte Verantwortung und die Konsequenzen ihres Handelns zu übernehmen. Ich zucke jedes Mal zusammen, wenn ich höre, dass Medizinstudenten als „Kinder“ bezeichnet werden. Wenn Medizinstudenten Kinder sind, wann genau werden sie dann erwachsen? In der Residenz? Wann werden sie wegen Fehlverhaltens verklagt?

Das Beharren auf bürokratischer Einheitlichkeit zur Kostensenkung und zur Berücksichtigung der Wünsche der Studenten auf Kosten ihrer Bedürfnisse wird dazu führen, dass immer mehr junge Ärzte nicht vollständig darauf vorbereitet sind, eine unabhängige Praxis zu betreiben. Es kann lange dauern, dieses Problem zu beheben, aber es muss passieren. Ein veröffentlichter Artikel, der das Problem anerkennt und klar formuliert, ist ein guter erster Schritt, aber nur der erste.

Wiederveröffentlicht von der Autorin Substack