Die Komplexitätswissenschaft der Medizin erfordert Freiheit

1971 war ich Medizinstudent im ersten Jahr und hatte Probleme. Wir studierten grobe Anatomie und ich konnte einfach nichts verstehen. Damals war ein „regionaler Ansatz“ in der Anatomie in aller Munde. Wir begannen, das „hintere Dreieck des Halses“ an unseren Leichen zu präparieren. Lassen Sie mich aus a zitieren Aktueller Anatomietext:

Das hintere Halsdreieck ist eine klinisch relevante anatomische Region, die viele wichtige Gefäß- und Nervenstrukturen enthält. Der klinische Aspekt der im hinteren Halsdreieck enthaltenen Anatomie ist für eine Vielzahl medizinischer Fachgebiete nützlich, darunter Anästhesiologie, HNO-Heilkunde, physikalische Medizin und Rehabilitation und andere. Anatomische Unterschiede sowie Unterschiede in der Nomenklatur bestehen zwischen den Arterien und Nerven in dieser Region. Dieser Artikel soll dazu dienen, Unklarheiten zu mildern, indem er gegebenenfalls eine alternative Nomenklatur bereitstellt.

Das hintere Halsdreieck begrenzt einen großen anatomischen Bereich und teilt sich durch den Musculus omohyoideus inferior weiter in zwei kleinere Dreiecke. Zu diesen Unterteilungen gehören das Hinterhauptdreieck und das Unterschlüsselbeindreieck. Das Hinterhauptsdreieck wird durch den unteren Bauch des Musculus omohyoideus, des Musculus trapezius und des Musculus sternocleidomastoideus begrenzt. Das Subclavia-Dreieck, manchmal auch als supraklavikuläres Dreieck bezeichnet, wird durch den unteren Bauch des Musculus omohyoideus, das Schlüsselbein und den Musculus sternocleidomastoideus begrenzt.

HUH ???

Ich war hoffnungslos verloren! Ich fragte immer wieder, woher diese Muskeln, Nerven, Blutgefäße und Faszien kamen und wo sie ihren Ursprung hatten! Es ergab einfach keinen Sinn. WAS haben diese Dinge bewirkt? WARUM gab es diese Strukturen? Mit jedem Tag wurde ich immer verwirrter. Mir wurde klar, dass ich irgendwie etwas anderes machen musste, um diesen Kurs zu bestehen! Dann habe ich es entdeckt Graus Anatomie und erreichte den Wendepunkt, den ich brauchte.

Der Vorläufer von Graus Anatomie wurde erstmals 1858 in London veröffentlicht. Im Gegensatz zu dem regionalen Ansatz, den wir untersuchten, ist es als organisiert Systemansatz zum Thema. Bei mir hat es sofort Klick gemacht. Anatomie wurde zu einem meiner stärksten Fächer und blieb es während meiner gesamten Karriere. Es bildete die Grundlage für meine Dissertation zur Aufnahme in die American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery sowie für zahlreiche Veröffentlichungen und Präsentationen. Es geschah alles wegen a Unterschied in der Perspektive.

Im Jahr 1979 die TV-Show Verbindungen mit James Burke begann mit der Ausstrahlung. Die multidisziplinäre Herangehensweise an Erfindung und Innovation hat mich sofort fasziniert. Mir wurde klar, dass ich, genau wie bei meiner Erfahrung mit der Anatomie, ein Klumpen und nicht ein Splitter. Ich fühlte mich davon angezogen Verben so viel wie zum Substantive. Als ich später etwas über die Netzwerktheorie lernte, merkte ich, dass ich mehr davon fasziniert war Kanten als die Fiber Node. In Organigrammen hat mich das angezogen Pfeile und nicht Boxen.

In der Medizin und in der gesamten Gesellschaft hat sich viel verändert. Was heute undenkbar war, ist zur Norm geworden. Obwohl dies leicht eine buchlange Diskussion der „Zusammenhänge“ zwischen all dem sein könnte, werde ich mich nur auf die Sinngewinnung der gigantischen Veränderungen in der Medizin, im Gesundheitswesen und in der „Gesundheit“ selbst in den letzten Jahrzehnten, wie wir sie sind, konzentrieren Wir erreichen einen Wendepunkt, der die zukünftige Existenzweise für uns alle bestimmen wird.

Getreu der Formel von Burke in VerbindungenIm 20. Jahrhundert wurden mehrere unterschiedliche Ideen formuliert. Sie begannen zunächst unterschiedlich, kollidierten schließlich und führten zu dem Problem, mit dem wir alle aufgrund der Katastrophe im Gesundheitswesen konfrontiert sind. 

Die postmoderne Skepsis gegenüber der Großen Erzählung war auf dem Vormarsch. „Wahrheit“ wurde zu einem fließenden Konzept, da man davon ausging, dass sie auf individueller Erfahrung beruhte. Vor diesem Hintergrund setzte sich die Kritische Theorie, insbesondere wie sie von Herbert Marcuse und anderen Anhängern der Frankfurter Schule vertreten wurde, unter der Neuen Linken und den aufstrebenden Bildungsführern in diesem Land durch. Aus dieser Sicht verloren alte Vorstellungen von Logik und objektiver Realität ihre vorrangige Bedeutung.

In der Zwischenzeit und scheinbar paradoxerweise führten Untersuchungen zur Quantenphysik und zu nichtlinearen dynamischen Systemstudien zu neuen Anwendungen in Bereichen wie der Wirtschaftswissenschaft. Brian Arthur entwickelte sein Konzept der Steigerung der Rendite, das das klassische Denken über die Bedeutung negativer Rückkopplungsschleifen in Frage stellt. Ein bahnbrechendes Treffen führte 1984 zur Gründung des Santa Fe Institute. Dabei kamen Forscher aus verschiedenen Disziplinen zusammen, um die Funktionsweise komplexer adaptiver Systeme zu untersuchen. Diese Blüte der Komplexitätswissenschaft führte zu neuen Erkenntnissen über die Funktionsweise der physischen, sozialen, wirtschaftlichen und biologischen Welt.

Im Jahr 1999 entwickelte David Snowden das, was er das nannte Cynefin-Framework. Dieses walisische Wort lässt sich etwas schwer adäquat übersetzen, beschreibt aber einen Standpunkt, von dem aus man die Bereiche „Einfach“, „Kompliziert“, „Komplex“, „Chaotisch“ und „Ungeordnet“ verstehen kann. Er und seine Mitarbeiter beschrieben, wie sich diese Bereiche in Bezug auf Dinge wie die Beziehungen zwischen dem System und den Agenten innerhalb dieses Systems, Ursache und Wirkung und Reaktion auf Probleme in jedem dieser Bereiche unterschieden. Das Lesen Artikel war meine eigene Einführung in die Komplexitätswissenschaft.

Dies half mir, die ansonsten rätselhaften Antworten zu verstehen, die wir auf unsere Versuche erhalten hatten, die „wissenschaftliche Methode“ auf einige Projekte zur Qualitätsverbesserung im Gesundheitswesen anzuwenden. Sie arbeiteten gut im „nur komplizierten“ Bereich, scheiterten jedoch, als sie versuchten, Probleme zu lösen, die „wirklich komplex“ waren. Dies waren die „bösen Probleme“, die von beschrieben wurden Rittel und Webber in den 1970s.

Die Komplexitätswissenschaft lieferte die Werkzeuge, um Maßnahmen auf die Theorien der Organisationswissenschaften anzuwenden, die ich von David Logan an der Marshall School of Business der University of Southern California gelernt hatte. Logan und seine Co-Autoren beschrieb die entscheidende Bedeutung der Organisationskultur für die Bestimmung der organisatorischen Leistung:

Im letzten Jahrzehnt haben wir agentenbasierte Modellierung verwendet, um Folgendes zu visualisieren: in silico, die Wirksamkeit verschiedener Interventionen zur Maximierung der organisatorischen Leistung. Wir definieren Organisationskultur als: Das Muster und die Fähigkeit dazu konstruktiv Anpassung auf der Grundlage einer gemeinsamen Geschichte, gemeinsamer Grundwerte, eines gemeinsamen Zwecks und einer gemeinsamen Zukunft, gesehen durch die Vielfalt der Perspektiven.

Organisationen sind ständigen Belastungen ausgesetzt, sowohl externen als auch internen. Diese Belastungen rufen immer eine Reaktion hervor ... manchmal ist die Reaktion keine Veränderung. Anpassung kann daher als kontinuierlich angesehen werden, entscheidend ist jedoch, ob sie konstruktiv ist oder nicht.

Aber selbst das ist nicht einfach festzustellen! In komplexen adaptiven Systemen ist der Vorhersagbarkeitshorizont sehr, sehr kurz. Was kurzfristig vorteilhaft erscheinen mag, führt in einer größeren Perspektive zur Katastrophe. Hier ist es unbedingt erforderlich, die Arbeit von Elinor Ostrom zu verstehen, um die Gesamtwirkung all dieser zugrunde liegenden Prinzipien sowohl auf die Gesundheitsversorgung als auch auf das Gesamtbild der Gesundheit selbst zu erkennen.

Andere Autoren betrachteten das Gesundheitswesen als eine gemeinsame Ressource und drängten auf die Anwendung von Ostroms Konzepten Die Commons regieren. Zu diesen Konzepten gehören 10-Variablen:

1. Die Größe des Ressourcensystems – eine moderate territoriale Größe ist der Selbstorganisation am förderlichsten.
2. Die Produktivität des Systems – Selbstorganisation funktioniert weniger wahrscheinlich, wenn eine Ressource entweder im Überfluss vorhanden oder bereits erschöpft ist.
3. Die Vorhersagbarkeit der Systemdynamik – zum Beispiel nähern sich einige Fischereisysteme dem mathematischen Chaos an, was eine Selbstorganisation unmöglich macht. (sic)
4. Mobilität der Ressourceneinheiten – Selbstorganisation wird bei mobilen Einheiten schwieriger als bei stationären Einheiten, z. B. in einem Fluss gegenüber einem See.
5. Die Anzahl der Benutzer – Transaktionskosten können bei größeren Gruppen höher sein, aber solche Gruppen können auch mehr Ressourcen mobilisieren. Der Nettoeffekt hängt von anderen Variablen und den durchgeführten Aufgaben ab.
6. Führung – hohe Fähigkeiten und eine nachgewiesene Erfolgsbilanz unter Führungskräften unterstützen die Selbstorganisation.
7. Normen und soziales Kapital – im Sinne gemeinsamer moralischer und ethischer Standards.
8. Wissen über das sozioökologische System – mehr, wenn besser.
9. Die Bedeutung von Ressourcen für Benutzer – wo die Ressourcen lebenswichtig sind, wird die Selbstorganisation einfacher.
10. Kollektive Wahlregeln – die die Transaktionskosten senken können.

und diese 8-Prinzipien:

1. Definieren Sie klare Gruppengrenzen.
2. Passen Sie die Regeln für die Nutzung gemeinsamer Güter an die örtlichen Bedürfnisse und Bedingungen an.
3. Stellen Sie sicher, dass die von den Regeln Betroffenen sich an der Änderung der Regeln beteiligen können.
4. Stellen Sie sicher, dass die Rechte der Community-Mitglieder, Regeln zu erlassen, von externen Behörden respektiert werden.
5. Entwickeln Sie ein von Community-Mitgliedern durchgeführtes System zur Überwachung des Verhaltens der Mitglieder.
6. Nutzen Sie abgestufte Sanktionen für Regelverstöße.
7. Bereitstellung zugänglicher und kostengünstiger Mittel zur Streitbeilegung.
8. Bauen Sie die Verantwortung für die Verwaltung der gemeinsamen Ressource in verschachtelten Ebenen auf, von der untersten Ebene bis hin zum gesamten verbundenen System.

Wenn das Gesundheitswesen (und die gesamte Gesundheit selbst) als eine gemeinsame Ressource und ein wirklich komplexes adaptives System betrachtet wird, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Methodik von Ostrom die notwendige konstruktive Anpassung an die internen und externen Belastungen herbeiführt, die heute im Gesundheitswesen auftreten. Die Erosion der objektiven Wahrheit und Logik in unserer postmodernen Welt, verbunden mit dem Vorrang der Ideologie vor der Ethik in der Kritischen Theorie, bildete jedoch den Hintergrund für einen Wendepunkt im Frühjahr 2020. 

Die Interaktion des Systems und der Agenten war stark systemorientiert. Der Einfluss von Big Pharma, Big Tech und Big Politics auf Gesundheitsversorgung, Forschung und Bildung war so gut wie vollständig. Die Erbringung der Gesundheitsversorgung erfolgte größtenteils durch Unternehmen oder lag in den Händen riesiger akademischer Systeme. Einzelne Fachkräfte verfügten nur sehr wenig über die Schlüsselelemente von Autonomie, Meisterschaft und Zielstrebigkeit, die in beschrieben werden Dan Rosa als entscheidend für die Motivation.

Um einige dieser Elemente wiederzuerlangen, wandten sich immer mehr Anbieter von Grundversorgungsleistungen der „Concierge-Praxis“ zu. In meinem eigenen Bereich der Augen- und Gesichtschirurgie entschieden sich die Besten und Klügsten dafür, ihre Praxis auf die Ästhetik zu beschränken. 

Die von Ostrom beschriebene notwendige Zusammenarbeit zwischen den Beteiligten zur effektiven Verwaltung einer gemeinsamen Poolressource wurde vergiftet. Unter dem Cynefin-Framework wurde das, was in Wirklichkeit ein komplexes System war, das unter einer entstehenden Ordnung operierte, in ein lediglich kompliziertes System mit auferlegter Ordnung gedrängt. Die Medizin und wohl das gesamte Gesundheitswesen und die Gesundheit selbst wurden zu einer überfischten Fischerei. Burnout war unvermeidlich und nur eine Frage der Zeit.

Wir wurden vor möglichen Problemen mit dieser Machtkonzentration außerhalb der Hände der tatsächlichen Betreuer gewarnt von Baffy und Co-Autoren in einem wegweisenden Artikel, der in der American Journal of Medicine im August 2019:

Da die Verwendung komplexer digitaler Tools und schnell wachsender elektronischer Datenbanken fortgeschrittene Computerkenntnisse erfordern, könnten internetbasierte Megaunternehmen wie Google, Amazon, Facebook und Apple daran interessiert sein, die weitere Transformation voranzutreiben, aktuelle Interessengruppen in der wissenschaftlichen Kommunikation zu übertreffen und benutzerorientiertere Technologien zu entwickeln. benutzerfreundliche Werkzeuge. Solche Entwicklungen könnten möglicherweise dazu führen, dass einige wenige große Unternehmen die Tore zu wissenschaftlichen Erkenntnissen kontrollieren, ein ernüchternder Gedanke.

Tatsächlich wurde Covid als Auslöser für die „Great Reset“ mit dem Untertitel „In jeder Krise steckt eine Chance.“ Es war ziemlich erstaunlich, dass dieses Projekt so kurz nach dem Auftreten von Covid entwickelt werden konnte. Kritikern wurde rundheraus „Verschwörungstheorie“ und die Verbreitung von „Fehlinformationen“ vorgeworfen.

Es kam nicht ganz so, wie Klaus Schwab es sich erhofft hatte. Die Unvorhersehbarkeit eines wirklich komplexen adaptiven Systems, selbst bei dem Versuch, es in eine auferlegte Ordnung zu bringen, kam zum Vorschein. Mutige Andersdenkende weigerten sich, den Geboten zu folgen, von denen sie wussten, dass sie falsch waren. Angehörige der Gesundheitsberufe, Ersthelfer sowie Angehörige des Militärs und des Klerus weigerten sich, der Aufforderung Folge zu leisten, und äußerten sich lautstark dazu – trotz des enormen Drucks und der persönlichen und beruflichen Kosten. Insbesondere, Die Erklärung von Great Barrington war unmöglich zu ignorieren.

Einflussreiche Kommentatoren, einige davon Mitglieder der Elite, brachten überzeugende Argumente vor, indem sie das neue Medium Substack nutzten. Diese blühten ähnlich wie die Broschüren und Handzettel von Prior Untergrunddissens.

Während ich dies schreibe, befindet sich die Medizin immer noch „in der Wildnis“, aber ich sehe eine Aufhellung des Horizonts. Wir müssen immer noch einen Gegenentwurf zum Nihilismus der Postmoderne und der Kritischen Theorie formulieren. Wir müssen die freie Meinungsäußerung und die geistige Freiheit in der Gesundheitsversorgung und Bildung immer noch wiederherstellen. Wir müssen immer noch die Wahrheit über die Ideologie stellen. Aber ich denke jetzt, dass das eine Möglichkeit ist.

Und eines Tages werden wir uns die Worte von Winston Churchill ansehen, der die entscheidende Rolle beschreibt, die die RAF im Jahr 1940 für jene ebenso mutigen Personen spielte, die 80 Jahre später gegen ebenso gewaltige Widrigkeiten kämpften:

Niemals im Bereich menschlicher Konflikte verdankten so viele so wenigen so viel.