Grundsätzlich war das System fehlerhaft konzipiert. Seine Architekten wollten die Öffentlichkeit ansprechen und versprachen, was das alte System nicht vollständig leisten konnte: garantierten Zugang zu bezahlbarer Krankenversicherung und Versicherungsschutz für Vorerkrankungen. Doch sie irrten sich in Bezug auf die Möglichkeit, den Arzt oder die alte Versicherung beizubehalten.
Bisher mussten Einzelversicherungen die Kosten für die medizinische Grundversorgung (PEC) ausschließen, um wirtschaftlich rentabel zu sein. Gruppenversicherungen von Arbeitgebern deckten diese Kosten jedoch oft nach einer Wartezeit ab, die zusätzlichen Kosten wurden aber auf die anderen Beschäftigten verteilt – eine erhebliche Belastung für kleine und mittlere Unternehmen. Auch unter Obamacare sind die sehr hohen PEC-Kosten noch immer zu ungleich verteilt – auf die wenigen Versicherer, die sich bereit erklärt haben, weiterhin als Krankenversicherer am Gesundheitssystem tätig zu sein.
Zur Absicherung gegen PEC-Risiken ist eine sehr breite Basis erforderlich.
In den erfolgreichsten europäischen Gesundheitssystemen, wie beispielsweise in Deutschland und der Schweiz, übernimmt der Bund das Risiko der prophylaktischen Gesundheitskosten (PEC) über nationale Pools und staatliche Subventionen und entlastet so die einzelnen Versicherer. Diese Kosten werden über die nationale Steuerbasis verteilt und nicht von einzelnen Versicherern getragen, denen es untersagt ist, Versicherte mit hohen PEC-Kosten abzulehnen.
Nicht auf Langlebigkeit ausgelegt
Skeptiker glauben, dass die Entwickler von Obamacare diese potenzielle Abwärtsspirale steigender Kosten bei immer weniger Versicherern kannten, die letztendlich zum Scheitern des Programms führen würde. Um die Öffentlichkeit anzusprechen, machten sie teure Zusatzleistungen für die Versicherer an den Börsen kostenlos. Auch andere kostspielige Anreize wurden kostenlos angeboten: lebenslange unbegrenzte Leistungen und Versicherungsschutz für Kinder bis zum 26. Lebensjahr.
Dies bedeutete, dass die wenigen verbleibenden Versicherer im Versicherungsmarkt die Prämien kontinuierlich erheblich erhöhen mussten, da jüngere und risikoärmere Versicherte aussteigen würden. Risikoreichere Versicherte würden hingegen bleiben und noch höhere Prämien erzwingen, um einen Zusammenbruch der Versicherer zu verhindern. Diese Spirale der fortschreitenden negativen Selektion würde das Ende des Systems bedeuten. Die Versicherer im Versicherungsmarkt könnten sich einfach zurückziehen. Das Bundesgesetz zur Einführung von Obamacare hatte keine Befugnis, eine obligatorische Teilnahme der Versicherer vorzuschreiben, wie es Landesgesetze zur Risikozuweisung ermöglichen.
Die wahrscheinliche Strategie der Architekten von Obamacare war, es als Übergangslösung bis zur Umstellung auf ein staatliches Gesundheitssystem mit Einheitskasse zu nutzen. Große Krankenversicherer unterstützten Obamacare zunächst, da sie nach der Umstellung auf ein Einheitskassensystem zu externen Dienstleistern (Third-Party Administrators, TPAs) werden sollten. Bei der Betreuung des zukünftigen Einheitskassenmarktes würden die TPAs eine garantierte Gebühr (z. B. 3 oder 4 %) erhalten, ohne Verlustrisiko, um Prämien zu bearbeiten und Leistungsanträge im Auftrag der Bundesregierung zu regulieren. Diese Strategie ignoriert jedoch gescheiterte frühere Experimente mit TPAs, bei denen diese kein eigenes Interesse am Ergebnis hatten und die Gesamtkosten für Leistungsanträge tendenziell in die Höhe trieben.
Ein weiteres Indiz dafür, dass Obamacare nicht auf Dauer angelegt war, lag darin, dass der Wettbewerbsnachteil individueller Versicherungspolicen ohne Steuerabzug nie behoben wurde. Im Gegensatz dazu genoss die betriebliche Krankenversicherung die langjährige Steuerbefreiung für Gruppenversicherungen. Diese war während des Zweiten Weltkriegs eingeführt worden, um Lohn- und Preiskontrollen zu umgehen, wurde aber nicht wieder abgeschafft, unter anderem weil die Bevölkerung den Steuerabzug befürwortete.
In seinem bahnbrechenden Essay aus dem Jahr 2001: „Wie man Gesundheitsprobleme heiltDer Wirtschaftsnobelpreisträger Milton Friedman kritisierte diese Eigenschaft, da sie die Gesamtkosten durch defensive Medizin in die Höhe treibt, weil der Einzelne nicht mehr die Preis-Nutzen-Abwägung treffen kann. „Wen kümmert schon diese zusätzliche, unnötige Behandlung? Sie bezahlen sie ja nicht.“
Ärzte werden durch Anreize dazu motiviert, zusätzliche, kostenpflichtige Tests anzuordnen – eine Art „defensive Medizin“, um dem hohen Klageaufkommen in den USA entgegenzuwirken. Schätzungen zufolge treibt dies die Gesamtkosten um 10 bis 15 Prozent in die Höhe.
Da die Öffentlichkeit den Steuerabzug gut fand, muss die individuelle Versicherungslösung möglicherweise eine gewisse Steuererleichterung bieten, um wettbewerbsfähiger zu sein.
Obamacare nicht sehr effektiv bei der Erreichung einer allgemeinen Gesundheitsversorgung – Viele sind immer noch nicht krankenversichert
Die Befürworter von Obamacare nannten ursprünglich das Ziel, die 49 Millionen Amerikaner im Jahr 2010 ohne Krankenversicherung zu erreichen, die dringend eine Krankenversicherung benötigten. Doch nach 15 Jahren waren laut Regierungsangaben immer noch 27 Millionen Menschen nicht krankenversichert. Viele junge Menschen schließen keine Versicherungen über die Börsen ab, weil sie zu teuer sind. Selbst die Ausweichmöglichkeit einer Steuer für Nichtabschlüsse ist praktisch verschwunden. Menschen mit geringen Gesundheitsrisiken versichern sich einfach selbst und nutzen die Notaufnahmen der Krankenhäuser als Notfallmaßnahme.
In den letzten Jahren der Biden-Regierung wurden jährlich 70 Milliarden Dollar an Bundesmitteln verwendet, um die extrem hohen Prämien der Krankenversicherer an den staatlichen Krankenversicherungsbörsen zu subventionieren. Diese Subventionen laufen dieses Jahr aus, und der Regierungsstillstand wurde als Taktik eingesetzt, um die Fortführung der teuren Biden-Subventionen zu erzwingen.
Viele der sogenannten Neuversicherten erhalten lediglich die erweiterte Medicaid-Leistung. Die Medicaid-Erweiterung im Rahmen von Obamacare lockte 30 Bundesstaaten mit einer 9:1-Bundesförderung für Neuversicherte an und deckte Erwachsene ab, deren Einkommen 38 % über der Armutsgrenze liegt. Dennoch finden viele keine Ärzte, die Medicaid-Patienten behandeln, da die Regierung weit unter den tatsächlichen Kosten liegt. Die Medicaid-Ausgaben sind zudem explodiert – von 390 Milliarden US-Dollar im Jahr 2010 auf über 900 Milliarden US-Dollar heute.
Überhöhte Preise für junge Leute
Ein gravierender Mangel von Obamacare war die fehlerhafte Preisgestaltung für junge Menschen – die Beiträge wurden nicht nach Alter gestaffelt. Dies war der erste Punkt, der in der Anhörung vor dem Obersten Gerichtshof im Jahr 2012 zur Frage, ob der Kongress den Abschluss einer Krankenversicherung vorschreiben kann, zur Sprache kam. Obamas Generalstaatsanwalt argumentierte, junge Menschen handelten unverantwortlich, indem sie keine Krankenversicherung abschlossen und so die Notaufnahmen der Krankenhäuser belasteten, die sie kostenlos behandeln mussten, da sich junge Opfer die hohen Rechnungen nach einer schweren Verletzung oder Krankheit nicht leisten könnten.
Richter Samuel Alito widerlegte dieses Argument umgehend und gab der Regierung die Schuld an dem Problem. Viele Bundesstaaten schreiben eine „Gemeinschaftstarifierung“ vor, was bedeutet, dass sie keine altersabhängige Einstufung der Krankenversicherung zulassen. Junge Menschen werden daher kritisiert, weil sie keine überteuerte Police mit beispielsweise 3,000 Dollar Prämie abschließen, obwohl sie durch eine altersabhängige Einstufung eine deutlich günstigere Police erwerben könnten. Alito kritisierte anschließend die Lösung von Obamacare. Diese belaste die Menschen weiterhin erheblich; nur jetzt Es verpflichtet sie zum Kaufen Die überteuerten Versicherungen dienen der Subventionierung älterer Versicherter. Alito schlussfolgerte: „Es muss einen besseren Weg geben.“
Das Urteil des Obersten Gerichtshofs der USA (SCOTUS) lautete mit 7 zu 2 Stimmen, dass die Versicherungspflicht gegen Artikel I, Abschnitt 8 der Verfassung verstoße – da dies keine ausdrücklich genannte Befugnis der Bundesregierung sei. Stattdessen wurde eine Steuer für diejenigen zugelassen, die keine Versicherung abschlossen; zunächst ein geringer Betrag, der mittlerweile nicht mehr erhoben wird.
Eine staatliche Krankenversicherung nach europäischem Vorbild kann nicht eingeführt werden.
Wenn Obamacare nicht der beste Weg zu einer allgemeinen Gesundheitsversorgung in Amerika ist, welche Alternativen gibt es dann? Leider lassen sich die weltweit besten Systeme für eine allgemeine Gesundheitsversorgung (z. B. in Deutschland und der Schweiz) hier nicht nachahmen. Zwar bieten beide Systeme Wettbewerb als Verbesserung gegenüber der staatlichen Gesundheitsversorgung, doch ihre Bundesregierungen haben die Befugnis, ihre Programme einfach vorzuschreiben und eine bundesweit festgelegte Krankenversicherung zu fordern. Sie haben auch den Willen und die Befugnis, durch Steuern die vollen Zuschüsse für die staatliche Krankenversicherung zu decken. Sie sind nicht an eine Verfassung wie die unsere gebunden, die diese Lösungen ausschließlich den Bundesstaaten vorbehält.
Eine bessere und nachhaltigere Lösung – auf Ebene der Bundesstaaten.
Um die fragwürdige Lösung bundesstaatlicher Vorgaben zu vermeiden, sollte Obamacare durch eine nachhaltige, marktorientierte Lösung auf Ebene der Bundesstaaten ersetzt werden. Ein entsprechendes Modell existiert bereits in den Kfz-Versicherungsmärkten der Bundesstaaten. Nahezu alle Bundesstaaten schreiben eine Haftpflichtversicherung für alle Fahrzeuge vor. Schwer vermittelbare Hochrisikofahrer erhalten durch Risikozuweisungspläne mit subventionierten Tarifen garantierten Versicherungsschutz.
Ein ähnliches Modell könnte auch für die Krankenversicherung funktionieren. In Georgia wurde dem Parlament ein Gesetzentwurf vorgelegt, der den Zugang zu einer grundlegenden Krankenversicherung garantieren und die Kosten für die Behandlung von Vorerkrankungen über einen staatlich verwalteten Fonds subventionieren würde. Die Subventionen wären einkommensabhängig: Ein Diabetiker mit niedrigem Einkommen könnte eine Subvention von 80 bis 100 % für die Behandlung von Vorerkrankungen erhalten, während Gutverdiener keine erhalten würden.
Um die Kosten weiter zu senken, wendet der Gesetzentwurf in Georgia faire, auf tatsächlichen Kosten basierende versicherungsmathematische Grundsätze an und fördert steuerlich begünstigte Gesundheitssparkonten (HSAs). Durch hohe Selbstbehalte, die Kosten sparen, ermöglicht er es, Rechnungen unterhalb des Selbstbehalts über das steuerlich begünstigte HSA-Konto zu begleichen.
Ein Staat könnte theoretisch rgleich Der Abschluss einer Krankenversicherung ist zwar gesetzlich vorgeschrieben, aber möglicherweise nicht durchsetzbar. Würde eine solche HSA-Police mit hohem Selbstbehalt beispielsweise zu einer Jahresprämie von 500 US-Dollar angeboten, hätten junge Menschen einen Anreiz, sie eigenständig abzuschließen. Private Banken, die Kreditkarten vergeben, könnten den Abschluss einer solchen Police sogar vorschreiben, ähnlich wie Hypothekenbanken eine Feuerversicherung zum Schutz ihrer Sicherheiten verlangen.
Wie man eine teure PEC-Versicherung garantiert und finanziert
Die Lösung für die hohen Gesundheitskostenbeteiligungen (PECs) liegt darin, die Lasten breit auf die Steuerbasis des Staates zu verteilen und Subventionen nicht an Wohlhabende zu verschwenden. Ein Bundesstaat könnte einen PEC-Pool einrichten, der durch Bundesmittel im Verhältnis 3:1 – ähnlich wie bei Medicaid – ergänzt wird. Dabei könnte man die Argumentation der Bundesfinanzierung von Medicaid heranziehen, wonach Menschen mit geringem Einkommen ohne Subventionen in Armut geraten würden, wenn sie die Kosten für eine notwendige Krankenversicherung voll selbst tragen müssten.
Ermitteln Sie außerdem die tatsächlichen Kosten der PEC-Versicherung nach Krankheitsart. Beispielsweise könnten die durchschnittlichen jährlichen Versicherungskosten für Diabetes laut Versicherungsmathematik bei 6,000 US-Dollar liegen. Anstatt die Kosten dem Versicherungspool zu überlassen, sollten spezialisierte Versicherer Angebote für die Policen abgeben und dabei Forschungsergebnisse zu potenziellen Schadensminderungsmaßnahmen für einen Rabatt nutzen. So profitiert die Gesellschaft von der Forschung, und die Versicherten können ihre Kosten durch die Umsetzung der geförderten Maßnahmen reduzieren.
Ein wettbewerbsfähiges staatliches Programm zur Bereitstellung einer grundlegenden Krankenversicherung könnte genauso effizient funktionieren wie die Risikozuweisungsprogramme der Kfz-Versicherung. Insgesamt bieten 50 Kfz-Versicherer, die auf Ebene der Bundesstaaten konkurrieren, ihren zugewiesenen Risikokunden großzügige Subventionen und gewährleisten den benötigten Versicherungsschutz. Die Gesamtgewinnmargen der privaten Kfz-Versicherung liegen in den USA seit Jahrzehnten im Durchschnitt bei knapp 4 %.
Nutzen Sie das bestehende staatliche Versicherungsaufsichtssystem
Viele Menschen sind sich des bestehenden Versicherungsaufsichtssystems in den einzelnen Bundesstaaten nicht bewusst. Gemäß Bundesgesetz von 1945 haben die Bundesstaaten die Aufsicht über Tarife, Regeln, Deckungen und die finanzielle Verantwortung aller in ihrem Bundesstaat zugelassenen Versicherer. Sie überwachen und veröffentlichen jährlich die Gesamtgewinnmargen aller Versicherer und aller wichtigen Versicherungssparten. Zudem prüfen sie regelmäßig die Einhaltung der jeweiligen Landesgesetze durch die Versicherer.
Staatliche Regulierungen sorgen also nicht nur für faire und angemessene Versicherungsprämien, sondern auch die Vielzahl an Autoversicherern pro Bundesstaat trägt zu wettbewerbsfähigen Preisen und besserem Service bei. Man beachte nur die vielen Fernsehwerbespots, die einem einen einfachen Wechsel nahelegen wollen, falls man unzufrieden ist.
Als Nächstes sollte der Steuerabzug für Arbeitgeber für sogenannte „Cadillac“-Programme mit übermäßig großzügigen Zusatzleistungen gesenkt werden. Dadurch werden Steuern gespart und Kosten gesenkt, indem einige unnötige Behandlungen gestrichen werden. Arbeitgeber können einen Teil der Kosten für präventive medizinische Maßnahmen über Gesundheitssparkonten (HSAs) einsparen und gegebenenfalls die Barvergütung für Mitarbeiter erhöhen, die dadurch Steuervorteile verlieren.
Die arbeitgeberbasierte Krankenversicherung ist überholt.
Nur wenige Arbeitnehmer bleiben lange bei ihrem Arbeitgeber. Beim Ausscheiden aus dem Unternehmen erlischt auch die Krankenversicherung. Die Weiterführung des Versicherungsschutzes (COBRA) ist sehr teuer, und oft gibt es beim neuen Arbeitgeber eine Wartezeit, insbesondere für Personen mit Krankenversicherungsstatus (PEC). Eine individuelle Krankenversicherung ist deutlich besser, da sie – ähnlich wie Auto- und Hausratversicherungen – übertragbar ist.
Darüber hinaus konzentrieren sich Unternehmen lieber auf ihre Kernkompetenzen und verzichten auf die Subventionierung von Krankenversicherungen. In vielen europäischen Ländern müssen Arbeitgeber keine Krankenversicherungen subventionieren, wodurch ihre Produkte wettbewerbsfähiger sind als in Amerika, wo die Kosten für Gruppenkrankenversicherungen die Barvergütung der Arbeitnehmer schmälern. Einzelversicherungen vermeiden zudem das Problem, dass unmotivierte neue Mitarbeiter eine Stelle nur wegen der Krankenversicherung annehmen, nicht weil sie sich mit der Unternehmensmission identifizieren.
Wie man Steuerungleichheit bei individuellen Policen angehen kann
Steuerliche Entlastungen für Privatversicherungen lassen sich leicht realisieren, indem der Standardabzug für den Abschluss einer Basis-Krankenversicherung erhöht wird. Man könnte mit einem zusätzlichen jährlichen Standardabzug von 500 US-Dollar für Personen bis einschließlich 20 Jahre beginnen. Dieser Betrag würde mit zunehmendem Alter der versicherten Person um 100 US-Dollar pro Lebensjahr über 20 steigen, um dem deutlichen Anstieg der durchschnittlichen Krankenversicherungskosten mit dem Alter Rechnung zu tragen.
Diese Abzüge werden anhand der gleichen Lebenshaltungskostenanpassungen wie die Sozialversicherungsbeiträge indexiert. Die Abzüge für Ehepaare wären doppelt so hoch wie der Betrag für Alleinstehende.
Vermögendere Bürger, die eine detaillierte Steuererklärung abgeben, nutzen keinen Pauschalbetrag. Sie könnten aber dennoch die Kosten für eine einfache private Krankenversicherung einzeln auflisten.
Die Reduzierung der Bundeskasse durch die neu zulässigen Abzüge wird minimal sein, da es heute nur sehr wenige Einzelversicherungen gibt.
Würde der Oberste Gerichtshof der USA ein staatliches Programm wie das von Georgia zulassen?
Aktuell schreibt das Bundesgesetz Obamacare vor, dass jede Krankenversicherungspolice eine kostenlose Zusatzversicherung für Kinder und Jugendliche ohne Aufpreis vorsehen muss. Sollte der Gesetzentwurf aus Georgia in Kraft treten, würde der Oberste Gerichtshof der USA (SCOTUS) bei einer erneuten Prüfung wahrscheinlich feststellen, dass der Affordable Care Act (ACA) aus weiteren, beim letzten Mal nicht berücksichtigten Gründen verfassungswidrig ist. Mit demselben Argument wie beim Verbot einer bundesweiten Versicherungspflicht könnte der Oberste Gerichtshof dann urteilen, dass der Kongress keine kostenlose Zusatzversicherung für Kinder und Jugendliche ohne Aufpreis, keine kostenlose lebenslange unbegrenzte Leistung und keine kostenlose Versicherung für Angehörige bis zum 25. Lebensjahr vorschreiben darf. Die Verpflichtung zur Deckung bestimmter Leistungen in privaten Krankenversicherungen ist in Artikel I, Abschnitt 8 der Verfassung nicht ausdrücklich als Bundesbefugnis aufgeführt.
Ein solches Gerichtsurteil würde den Bundesstaaten wahrscheinlich mehrere Jahre Zeit geben, alternative, den Vorgaben entsprechende Programme zu erlassen. Vielleicht könnten sie etwas Ähnliches wie das georgische oder sogar das „Romney Care“-Gesetz aus Massachusetts übernehmen. Der in unserer Verfassung verankerte Föderalismus ermöglicht es den Bundesstaaten, Innovationen zu entwickeln, und die erfolgreichsten Systeme werden Nachahmer finden.
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Michael Walters Er war Präsident der Casualty Actuarial Society und ist als Seniorpartner des weltweit größten versicherungsmathematischen Beratungsunternehmens in den Ruhestand getreten. Er verfügt über Expertise in der Preisgestaltung von Auto- und Hausratversicherungen sowie in Lösungen für den Restwertmarkt, um den benötigten Versicherungsschutz für schwer zu platzierende Auto- und Hausratversicherungen zu gewährleisten. Er entwarf den Gesetzentwurf, der dem Parlament von Georgia vorgelegt wurde und eine praktikable Alternative zu Obamacare vorschlug.
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