Sie sind ansonsten ein gesunder Mensch und möchten das auch so beibehalten.
Doch egal, wohin man sich wendet, überall hört man, dass der eigene Gesundheitszustand unsicher ist; man könnte krank sein, ohne es zu wissen. Vielleicht schlummert da etwas in einem – womöglich ein frühes Anzeichen von Krebs –, sollte man da nicht etwas unternehmen? Schließlich ist Vorsicht besser als Nachsicht, oder?
Betrachten Sie diese Aussage von Dr. David Sackett in Die Arroganz der Präventivmedizin, CMAJ 20. August 2002:
Die Präventivmedizin weist alle drei Elemente der Arroganz auf. Erstens ist sie aggressiv durchsetzungsfähig, indem man symptomlose Personen aufsucht und ihnen sagt, was sie tun müssen, um gesund zu bleiben.
Zweitens ist Präventivmedizin anmaßendin der Überzeugung, dass die von ihr befürworteten Maßnahmen im Durchschnitt mehr Nutzen als Schaden für diejenigen bringen werden, die sie akzeptieren und befolgen.
Schließlich ist Präventivmedizin anmaßendund greift diejenigen an, die den Wert seiner Empfehlungen in Frage stellen.
Wir haben ganze Industriezweige eingerichtet, um potenziell tödliche Krebserkrankungen in unserem Körper zu entdecken. Brüste, Prostata, Lunge, Gebärmutterhals oder Dickdarm Und Ihr Arzt, stets hilfsbereit und um Ihre Zukunft besorgt, schlägt Ihnen vor, sich einer Vorsorgeuntersuchung zu unterziehen. Leitlinien empfehlen dies, Influencer werben dafür und Betroffene preisen die Vorteile der Vorsorgeuntersuchung.
„Vorsicht ist besser als Nachsicht“ ist nicht nur ein Grundsatz, der unser Leben bestimmt, sondern oft auch unumstößlich. Schließlich würde nur ein Dummkopf die Krebsfrüherkennung meiden, insbesondere wenn diese sein Leben retten könnte, oder?
Ich muss Ihnen leider eine ungeschminkte Nachricht überbringen: Krebsvorsorgeuntersuchungen bei ansonsten gesunden Menschen retten keine Leben. Die Befürworter von Vorsorgeuntersuchungen haben uns immer wieder etwas vorgemacht, indem sie die Vorteile übertrieben und die Risiken verharmlost haben. Sie behaupten vollmundig, den Kampf gegen eine bestimmte Krebsart gewonnen zu haben, obwohl die Daten nicht zeigen, dass gescreente Patienten länger leben als ungescreente. Betrachtet man die Evidenz etablierter Vorsorgeprogramme aus randomisierten Studien und Metaanalysen mit Tausenden von gesunden Menschen genauer, so zeigt sich, dass die Untersuchung von Brust, Lunge, Darm, Gebärmutterhals oder Prostata zwar gut geeignet ist, frühe Anzeichen von Krebs zu erkennen, diese Früherkennung aber nicht zu einer geringeren Gesamtsterblichkeitsrate führt. (Siehe Tabelle unten.)
Um es klarzustellen: Ich spreche gesunde Menschen an. Wenn Sie Symptome haben oder Ihre Familiengeschichte auf ein erhöhtes Risiko für bestimmte Erkrankungen hindeutet, kann eine Vorsorgeuntersuchung sinnvoll sein. Ich spreche aber von ansonsten gesunden Menschen, die ein unbeschwertes Leben führen und denen gesagt wird, dass sie durch eine Vorsorgeuntersuchung (eines beliebigen Organs) länger leben werden.
Die Mammographie rettet nachweislich Leben, nicht wahr?
Nehmen wir als Beispiel das Krebsfrüherkennungsprogramm, für das die besten und aussagekräftigsten Belege aus Dutzenden hochwertiger randomisierter Studien vorliegen: die Mammographie. Die grundlegendste Annahme der Mammographie ist, dass sie kleine, behandelbare Tumore in der Brust ansonsten gesunder, symptomfreier Frauen erkennt und deren Leben rettet, indem sie verhindert, dass diese Tumore zu größeren, bösartigen Tumoren heranwachsen, die zum Tod führen könnten. Diese sehr einleuchtende Annahme ist die Grundlage des gesamten Systems der Mammographie.
Allerdings zeigen die größten Screening-Studien immer wieder, dass eine Verringerung der Todesfälle durch Brustkrebs nicht mit einer insgesamt geringeren Gesamtzahl an Todesfällen einhergeht.
Eine große Studienanalyse ergab, dass das kumulative Risiko, bis zum 60. Lebensjahr an Brustkrebs zu sterben, mit Mammographie 0.53 % und ohne Mammographie 0.48 % betrug – ein absoluter Unterschied von 0.05 Prozentpunkten. Das bedeutet, dass von 2,000 Frauen, die innerhalb von 10 Jahren zu einem Screening eingeladen werden, eine nicht an Brustkrebs stirbt. Es gibt jedoch keinen Unterschied in den Sterberaten zwischen gescreenten und ungescreenten Frauen. Und nicht zu vergessen: Mindestens 10 gesunde Frauen dieser 2,000 werden unnötigerweise behandelt.
Was ist da los? Kommentatoren haben zwei Möglichkeiten in Betracht gezogen: Entweder waren die Studien zu klein, um einen allgemeinen Nutzen nachzuweisen, oder das Screening verlagert die Risiken lediglich auf andere Todesursachen, etwa durch Komplikationen, andere Krebserkrankungen oder Herztod.
Ich bin der Ansicht, dass, wenn in Studien mit Zehntausenden von Frauen in qualitativ hochwertigen, randomisierten Screening-Studien kein allgemeiner Überlebensvorteil festgestellt werden kann, es wahrscheinlich auch keinen gibt. Die Konsequenzen daraus sind erschreckend.
Screening deckt zwar frühe Krankheitsanzeichen auf, erzeugt aber auch unnötig viele Patienten. Falsch-positive Ergebnisse lösen eine Kettenreaktion medizinischer Eingriffe aus – Arztbesuche, wiederholte Bildgebung, Biopsien, invasive Verfahren, Pathologieberichte und die Diagnose von Erkrankungen, die nie Beschwerden verursacht hätten. Die Auswirkungen auf das Leben eines Menschen können, gelinde gesagt, katastrophal sein, und all die Tests, Arztbesuche, Chemotherapien, Operationen und Medikamente verursachen Kosten und belasten sowohl die Patienten als auch das Gesundheitssystem.
Jeder Schritt vervielfacht die Kosten und Komplikationen. Viele Menschen leiden nach einem Schreckmoment monatelang unter unerträglicher Angst, nur um später zu erfahren, dass sie gesund waren.
Die Mammographie-Screening-Programme werden dennoch fortgesetzt, und eine durchaus realistische, konservative Schätzung geht davon aus, dass die gesamte Behandlungskette von der Mammographie bis zur Therapie in den USA jährlich etwa 13 bis 16 Milliarden US-Dollar an direkten Gesundheitskosten verursacht. Der größte Anteil entfällt auf die Screening-Untersuchungen selbst, die anschließende Diagnostik (Mammografien, Ultraschalluntersuchungen, Biopsien), der Rest auf die Behandlungen (Operationen und Strahlentherapie). Hinzu kommen noch alle Medikamente und die bildgebenden Kontrolluntersuchungen – die Kosten summieren sich also zu enormen Summen.
Dann gibt es die Überzeugung, dass jede Frau, die die Hölle der durch einen Knoten entdeckten Krebs durchgemacht hat, am Ende als Verfechterin von Vorsorgeuntersuchungen für alle hervorgeht. Selbst wenn sie nur ein weiteres Opfer eines unvollkommenen Krebsfrüherkennungssystems war.
Und das ist nur Brustkrebs.
Ändert sich die Aussagekraft, wenn man sich eingehender mit den wissenschaftlichen Erkenntnissen zu Screening-Programmen für Prostatakrebs, Gebärmutterhalskrebs, Darmkrebs und Lungenkrebs befasst?
Leider ist das nicht der Fall. Diese Krebsvorsorgeuntersuchungen, die auch als „Vorsicht ist besser als Nachsicht“ beworben werden, können zwar frühe Anzeichen von Krebs erkennen. Manche Leben werden dadurch „gerettet“, da der gesuchte Krebs behandelt wird, doch insgesamt leben die untersuchten Patienten nicht länger als die nicht untersuchten. Und wahrscheinlich hat sich ihre Lebensqualität sogar verschlechtert.
Die enormen Summen, die in die Krebsvorsorge fließen, stammen nicht aus dem Nichts – sie werden aus begrenzten Gesundheitsbudgets, der Arbeitszeit von Ärzten, den Kapazitäten von Krankenhäusern und dem Vertrauen der Öffentlichkeit finanziert. Jeder Dollar, der in die routinemäßige Überwachung von „noch nicht Erkrankten“ investiert wird, fehlt für Menschen, die offensichtlich krank sind und deren Gesundheitszustand sich durch einen besseren Zugang zu Diagnostik, Therapien, Palliativversorgung und sozialer Unterstützung messbar verbessern würde.
Dr. David Sackett, der als Vater der modernen evidenzbasierten Medizin gilt, hätte genauso gut über Krebsvorsorgeuntersuchungen sprechen können, als er die Arroganz der heutigen „Präventivmedizin“ anprangerte. Die kulturelle Botschaft – rosa Schleifen, die triumphale Erzählung vom „Früherkennungstest“ – und die Selbstverständlichkeit, mit der komplexe und risikoreiche Gesundheitsuntersuchungen als Bürgerpflicht dargestellt werden. Viele, die sich einer Vorsorgeuntersuchung unterziehen, tun dies aus Angst und Pflichtgefühl, nicht aus informierter Einwilligung. Die meisten kennen die Geschichte: „Eine Mammografie hat meiner Schwester das Leben gerettet“, ohne zu wissen, dass das Leben von zehn anderen Schwestern unnötigerweise völlig aus den Fugen geraten ist. Wenn die Evidenzlage hinsichtlich des Nutzens für die Sterblichkeit unsicher oder negativ ist, erscheint die Fortsetzung von Massenuntersuchungen als ein schwerwiegender ethischer Verstoß: Sie zwingt gesunde Menschen zu einer medizinischen Überwachung, die Schaden und Abhängigkeit erzeugt, ohne einen klaren Nutzen zu bringen.
Welche Reformen würde ich vorschlagen?
Ich würde alle routinemäßigen, bevölkerungsweiten Krebsvorsorgeprogramme stoppen und die Ressourcen dorthin umleiten, wo sie wirklich etwas bewirken. Zunächst würde ich die „gemeinsame Entscheidungsfindung“ stärken, indem ich verlässliche Statistiken nutze, die die Wahrscheinlichkeit von Nutzen und Schaden für alle gesunden Menschen, die sich einer Vorsorgeuntersuchung unterziehen, klar darlegen. Solange Vorsorgeuntersuchungen nicht nachweislich zu geretteten Leben und einem tatsächlichen Nutzen für die Bevölkerung führen – und nicht nur zu bestimmten Sterberegistereinträgen –, sollte es nicht üblich sein, Menschen zur Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen zu zwingen.
Ich würde dafür sorgen, dass alle Einsparungen in die rechtzeitige Diagnose und Behandlung von symptomatischen Personen sowie in Verbesserungen der sozialen Determinanten der Gesundheit fließen, von denen wir wissen, dass sie für viele vermeidbare und tödliche Diagnosen, einschließlich Krebs, verantwortlich sind.
Ich würde die Gesundheitssysteme dazu verpflichten, unabhängige, unparteiische Studien zu finanzieren, die sich auf die mutmaßlichen Ursachen von Krebs konzentrieren: Lebensmittelzusatzstoffe, Chemikalien, Medikamente und elektromagnetische Strahlung, um nur einige zu nennen. Ich würde dafür sorgen, dass die Gesundheitssysteme weltweit Studien finanzieren, die alle möglichen Folgen von Krebs untersuchen und den Nutzen von Screening-Programmen sowie Folgeschäden wie psychische Belastung, Komplikationen bei den Eingriffen und wirtschaftliche Kosten quantifizieren.
Reformen müssen mit zwei Dingen einhergehen: Demut und Einfühlungsvermögen. Wir brauchen die Demut, anzuerkennen, dass jede präventive Behandlung, so vorteilhaft sie auch sein mag, auch Risiken birgt.
Wir müssen uns darüber einig sein, dass ein aufdringliches, anmaßendes und überhebliches Auftreten kein Weg ist, um medizinische Vorsorgeuntersuchungen zu verkaufen.
Wir müssen aber auch Verständnis für diejenigen aufbringen, die getäuscht wurden. Menschen, die glauben, ständige medizinische Überwachung sei gleichbedeutend mit Tugend, sind nicht dumm, sondern wurden irregeführt. Und diejenigen, die nun unter ständiger Überwachung leben, verdienen Mitgefühl, nicht Schuldzuweisungen. Wir haben Screening als Prävention dargestellt; stattdessen ist es zu einer Fabrik der Medikalisierung, der Angst und der Kosten geworden. Wenn die ethischen Grundsätze der Medizin erhalten bleiben sollen, müssen wir diese Produktionsstätte schließen.
Referenzen
- NLST (Aberle et al., N Engl J Med 2011); NELSON (de Koning et al., N Engl J Med 2020)
- Mehrere randomisierte FOBT-Studien; Cochrane/systematische Reviews
- UKFSST, NORCCAP, SCORE, gepoolte RCTs
- NordICC-randomisierte Studie; Modellierung (MISCAN)
- Große randomisierte kontrollierte Studien, USPSTF/CISNET-Modellierung
- Raffle et al. B.M.J., 2003
- ERSPC (Schröder et al., Lancet 2014 Update); PLCO
Tritt dem Gespräch bei:
Veröffentlicht unter a Creative Commons Namensnennung 4.0 Internationale Lizenz
Für Nachdrucke setzen Sie bitte den kanonischen Link wieder auf das Original zurück Brownstone-Institut Artikel und Autor.
