Bei einem kürzlichen Veranstaltung des Brownstone InstituteIch habe in einer Podiumsdiskussion über die Wichtigkeit gesprochen, Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit anhand ihrer realen Auswirkungen zu beurteilen – danach, ob sie den Menschen tatsächlich helfen, länger und gesünder zu leben.
Ich hatte gerade geschrieben über Mammographie-Screeningund wie jahrzehntelange Forschung zeigt, dass es zwar mehr Brustkrebsfälle aufdeckt, aber die Gesamtzahl der Todesfälle nicht verringert.
Im Verlauf der Diskussion kam jemand auf das Thema Prostatakrebs-Screening und den PSA-Test zu sprechen.
Das war eine berechtigte Frage – denn die Parallelen zur routinemäßigen Mammographie sind frappierend. Beide Programme basieren auf derselben verführerischen Logik: Krebs frühzeitig erkennen, behandeln und Leben retten. Klingt so einleuchtend, nicht wahr?
Die neuesten Daten zum Prostatakrebs-Screening — 23 Jahre lang — legen nahe, dass auch dieses Versprechen den wichtigsten Test nicht bestanden hat: Gesamtmortalität.
Wenn die Zahlen nicht den Versprechen entsprechen
Die europäische randomisierte Screening-Studie begann 1993 und umfasste mehr als 160,000 Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren. Die Hälfte wurde zu regelmäßigen PSA-Bluttests eingeladen; die andere Hälfte nicht.
Nach 23 Jahren Nachbeobachtung veröffentlicht in England, New England Journal of MedicineDie Ergebnisse sind soeben eingetroffen.
Wie erwartet, führte das Screening zu etwa 30 % mehr diagnostizierten Prostatakrebsfällen. Die meisten davon waren jedoch risikoarme Tumore, die niemals Beschwerden verursacht hätten.
Die untersuchten Männer hatten 13 % geringeres Risiko, an Prostatakrebs zu sterben als diejenigen, die nicht überprüft wurden.
Dieser Unterschied klingt zwar beeindruckend, schrumpft aber dramatisch, wenn man ihn in absolute Zahlen umrechnet: 1.4 % gegenüber 1.6 %. eine absolute Reduzierung um 0.2 % (siehe Grafik).
Prostatakrebssterblichkeit
Das bedeutet, dass man etwa 500 Männer untersuchen müsste, um einen Todesfall durch Prostatakrebs zu verhindern – die anderen 499 Männer hätten keinen Nutzen davon.
Aber hier ist der entscheidende Punkt – Die Gesamtsterberaten waren identisch in beiden Gruppen (siehe Grafik unten).
Obwohl bei den Untersuchungen mehr Prostatakrebsfälle festgestellt wurden, lebten die untersuchten Männer nicht länger – sie hatten lediglich eine höhere Wahrscheinlichkeit, als „Krebspatienten“ eingestuft zu werden.
Die Gesamtzahl der Todesfälle war in beiden Gruppen identisch.
Die Studie ergab, dass Screening zwar die Sterblichkeit durch Prostatakrebs geringfügig senken kann, dies aber mit erheblichen Risiken verbunden ist. Überdiagnose und Überbehandlung.
Die Realität für die meisten Männer ist, dass es nach einem positiven PSA-Test fast unmöglich ist, nicht zu handeln.
Bei der Veranstaltung in Brownstone habe ich es mit einem Förderband verglichen: Hat man einmal angefangen, ist es schwer, wieder auszusteigen. Ein erhöhter PSA-Wert löst oft eine Kette medizinischer Eingriffe aus, die Männer möglicherweise gar nicht benötigen.
Die Schäden, die wir nicht zählen
Ein positiver Test löst oft eine Kettenreaktion aus – MRT-Untersuchungen, Biopsien, Operationen, Bestrahlung – und hat oft lebenslange Folgen.
Männer, die sich unnötigen Behandlungen unterziehen, können zurückgelassen werden impotent, inkontinent oder chronisch ängstlich.
Die meisten erhöhten PSA-Werte sind falsch positiv, und selbst wenn Biopsien keinen Krebs nachweisen, birgt der Prozess selbst Risiken – darunter Infektionen, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen können – und führt oft zu wiederholten Tests und erneuten Biopsien.
Die psychische Belastung – monatelange Angst zwischen den Prüfungen, die Furcht vor den Ergebnissen, der Druck, „etwas zu tun“ – kann schädlich sein.
Eine neuere Studie veröffentlicht in JAMA Innere Medizin Eine Studie mit fast einer Viertelmillion US-Veteranen ergab, dass selbst Männer mit begrenzter Lebenserwartung – die zu alt oder gebrechlich waren, um von der Behandlung zu profitieren – aggressiv gegen Prostatakrebs behandelt wurden.
Die Autoren appellierten an die Ärzte, „bei Männern mit begrenzter Lebenserwartung auf eine definitive Behandlung zu verzichten, um unnötige toxische Effekte zu vermeiden“.
Es ist eine umständliche Art, etwas auszusprechen, was eigentlich offensichtlich sein sollte – wir schaden Menschen, denen wir nicht helfen können.
Oft wird argumentiert, dass sich die heutigen Tests und Behandlungen verbessert hätten, und das mag in einigen Fällen zutreffen, doch das grundlegende Problem bleibt bestehen.
Der Druck zur Teilnahme
Jeder Oktober bringt Breast Cancer Awareness Monthund rief Frauen dazu auf, sich „zur Beruhigung“ einer Mammografie zu unterziehen.
Jeder November bringt Bewegen sichSie ermutigen Männer, sich einen Schnurrbart wachsen zu lassen, um Spenden zu sammeln und im Namen der „Männergesundheit“ für die Prostatakrebsvorsorge zu werben.
Die Absichten sind gut. Doch solche Kampagnen erzeugen oft eher sozialen Druck als eine informierte Entscheidung. Sie vermitteln den Eindruck, dass Vorsorgeuntersuchungen selbstverständlich seien, obwohl die Beweislage in Wirklichkeit weitaus differenzierter ist.
Interessengruppen und die Unterstützung durch Prominente können diesen Druck verstärken, aber sie erklären selten das ganze Bild: dass Prostatakrebs bei den meisten Männern langsam wächst und wahrscheinlich nicht tödlich verläuft.
Um 97 % der Männer, bei denen Prostatakrebs diagnostiziert wird, sterben an etwas anderem.Für manche sind das Chancen, die es wert sind, akzeptiert zu werden.
Die Kommunikation im Bereich der öffentlichen Gesundheit geht häufig davon aus, dass Bevölkerungsgruppen homogen sind. Individuen sind es aber nicht.
Manche Männer wünschen sich jeden erdenklichen Test und jede erdenkliche Behandlung – und das ist völlig verständlich. Andere fühlen sich wohl mit … UnsicherheitEr zieht es vor, abzuwarten, anstatt sich einer Behandlung zu unterziehen, die möglicherweise nie Schaden anrichten wird.
Zu verstehen, was Empfehlungen auf Bevölkerungsebene bedeuten für individuelle Leben notwendig.
Sogar Richard Ablin, der Mann, der 1970 den PSA-Test entdeckte, bezeichnete Massenscreenings später als „eine Katastrophe für die öffentliche Gesundheit“. New York Times, Verfassen eines Artikel mit dem Titel „Der große Prostata-Fehler“."
Im Brownstone-Panel betonte ich die Notwendigkeit von echte informierte Einwilligung — nicht nur eine Broschüre oder ein Kontrollkästchen, sondern ein ehrliches Gespräch zwischen Ärzten und Patienten.
Ich habe schon erlebt, dass PSA-Tests angeordnet wurden, ohne dass die Patienten davon wussten – einfach im Rahmen von routinemäßigen Blutuntersuchungen für „allgemeine Gesundheitsvorsorge“ oder „jährliche Kontrolluntersuchungen“. Viel zu oft hört ein Mann zum ersten Mal von einem PSA-Screening, wenn er… nachdem ein abnormales Ergebnis.
Patienten müssen gefragt werden, ob sie den Test wünschen – und ob sie verstehen, welche Folgen ein positives Ergebnis haben könnte. Sie sollten die Risiken eines Tests, die Risiken eines Nicht-Tests und die möglichen Folgen einer solchen Ungewissheit kennen.
Für einen Mann mit einer starken familiären Vorbelastung oder für jemanden, der mit Ungewissheit nicht leben kann, kann ein PSA-Screening sinnvoll sein.
Aber für jemanden, der mit kleinen Risiken leben kann und Eingriffe vermeiden möchte, die zu Impotenz oder Inkontinenz führen könnten, ist die Ablehnung des Screenings ebenso rational.
So sieht evidenzbasierte Medizin aus – sie berücksichtigt die Werte und Präferenzen des Patienten sowie klinische Erfahrung und Daten.
Die Rolle eines Arztes ist es, informieren, nicht zwingen.
Die öffentliche Gesundheit muss aufhören, Gewissheit zu verkaufen und stattdessen Nuancen berücksichtigen. Manche Abweichungen müssen nicht gefunden werden. Manchmal ist in der Medizin weniger mehr. Und manchmal ist die verantwortungsvollste medizinische Entscheidung, … nichts.
Der springende Punkt ist, dass es die Patienten – und nicht die Regierungen – sein sollten, die ihre eigenen medizinischen Entscheidungen treffen, sobald sie umfassend informiert wurden.
Die Geschichte des PSA-Tests erinnert uns, ähnlich wie die der routinemäßigen Mammographie, daran, dass gut gemeinte Medizin echten Schaden anrichten kann, wenn übertriebene Gewissheit vermittelt wird und die Demut verloren geht.
Wiederveröffentlicht von der Autorin Substack
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Maryanne Demasi, Brownstone Fellow 2023, ist eine investigative medizinische Reporterin mit einem Doktortitel in Rheumatologie, die für Online-Medien und hochrangige medizinische Fachzeitschriften schreibt. Über ein Jahrzehnt lang produzierte sie Fernsehdokumentationen für die Australian Broadcasting Corporation (ABC) und arbeitete als Redenschreiberin und politische Beraterin für den südaustralischen Wissenschaftsminister.
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