Das Dilemma des Prostatakrebs-Tests

Bei einem kürzlichen Brownstone Institute EventIch habe in einer Podiumsdiskussion über die Wichtigkeit gesprochen, Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit anhand ihrer realen Auswirkungen zu beurteilen – danach, ob sie den Menschen tatsächlich helfen, länger und gesünder zu leben.

Ich hatte gerade über das Mammographie-Screening geschrieben und darüber, wie jahrzehntelange Forschung zeigt, dass es zwar mehr Brustkrebsfälle aufdeckt, aber die Gesamtzahl der Todesfälle nicht verringert.

Im Verlauf der Diskussion kam jemand auf das Thema Prostatakrebs-Screening und den PSA-Test zu sprechen.

Das war eine berechtigte Frage – denn die Parallelen zur routinemäßigen Mammographie sind frappierend. Beide Programme basieren auf derselben verführerischen Logik: Krebs frühzeitig erkennen, behandeln und Leben retten. Klingt so einleuchtend, nicht wahr?

Die neuesten Daten zur Prostatakrebsvorsorge – seit 23 Jahren – lassen jedoch vermuten, dass auch dieses Versprechen den wichtigsten Test nicht bestanden hat: die Gesamtsterblichkeit.

Wenn die Zahlen nicht den Versprechen entsprechen

Die europäische randomisierte Screening-Studie begann 1993 und umfasste mehr als 160,000 Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren. Die Hälfte wurde zu regelmäßigen PSA-Bluttests eingeladen; die andere Hälfte nicht.

Nach 23 Jahren Nachbeobachtung, veröffentlicht im New England Journal of Medicine , liegen nun die Ergebnisse vor.

Wie erwartet, führte das Screening zu etwa 30 % mehr diagnostizierten Prostatakrebsfällen. Die meisten davon waren jedoch risikoarme Tumore, die niemals Beschwerden verursacht hätten.

Bei Männern, die sich einer Vorsorgeuntersuchung unterzogen, war das Risiko, an Prostatakrebs zu sterben, um 13 % geringer als bei Männern, die sich keiner Vorsorgeuntersuchung unterzogen.

Dieser Unterschied klingt zwar beeindruckend, schrumpft aber dramatisch, wenn man ihn in absolute Zahlen umrechnet: 1.4 % gegenüber 1.6 %, eine absolute Reduzierung um 0.2 % (siehe Grafik).

Das bedeutet, dass man etwa 500 Männer untersuchen müsste, um einen Todesfall durch Prostatakrebs zu verhindern – die anderen 499 Männer hätten keinen Nutzen davon.

Der entscheidende Punkt ist jedoch, dass die Gesamtsterberaten in beiden Gruppen identisch waren (siehe Grafik unten).

Obwohl bei den Untersuchungen mehr Prostatakrebsfälle festgestellt wurden, lebten die untersuchten Männer nicht länger – sie hatten lediglich eine höhere Wahrscheinlichkeit, als „Krebspatienten“ eingestuft zu werden.

Die Studie ergab, dass Screening zwar die Zahl der Todesfälle durch Prostatakrebs geringfügig reduzieren kann, dies jedoch mit einer erheblichen Überdiagnose und Überbehandlung einhergeht.

Die Realität für die meisten Männer ist, dass es nach einem positiven PSA-Test fast unmöglich ist, nicht zu handeln.

Bei der Veranstaltung in Brownstone verglich ich es mit einem Förderband: Ist man einmal darauf, kommt man nur schwer wieder herunter. Ein erhöhter PSA-Wert löst oft eine Kette medizinischer Eingriffe aus, die Männer möglicherweise gar nicht benötigen.

Die Schäden, die wir nicht zählen

Ein positiver Test löst oft eine Kettenreaktion aus – MRT-Untersuchungen, Biopsien, Operationen, Bestrahlung – und hat oft lebenslange Folgen.

Männer, die sich unnötigen Behandlungen unterziehen, können impotent, inkontinent oder chronisch ängstlich werden.

Die meisten erhöhten PSA-Werte sind falsch positiv, und selbst wenn Biopsien keinen Krebs nachweisen, birgt der Prozess selbst Risiken – darunter Infektionen, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen können – und führt oft zu wiederholten Tests und erneuten Biopsien.

Die psychische Belastung – monatelange Angst zwischen den Prüfungen, die Furcht vor den Ergebnissen, der Druck, „etwas zu tun“ – kann schädlich sein.

Eine kürzlich in JAMA Internal Medicine veröffentlichte Studie an fast einer Viertelmillion US-Veteranen ergab, dass selbst Männer mit begrenzter Lebenserwartung – die zu alt oder gebrechlich waren, um davon zu profitieren – aggressiv gegen Prostatakrebs behandelt wurden.

Die Autoren appellierten an die Ärzte, „bei Männern mit begrenzter Lebenserwartung auf eine definitive Behandlung zu verzichten, um unnötige toxische Effekte zu vermeiden“.

Es ist eine umständliche Art, etwas auszusprechen, was eigentlich offensichtlich sein sollte – wir schaden Menschen, denen wir nicht helfen können.

Oft wird argumentiert, dass sich die heutigen Tests und Behandlungen verbessert hätten, und das mag in einigen Fällen zutreffen, doch das grundlegende Problem bleibt bestehen.

Der Druck zur Teilnahme

Jedes Jahr im Oktober findet der Brustkrebsmonat statt , in dem Frauen dazu aufgerufen werden, sich „zur Beruhigung“ einer Mammographie zu unterziehen.

Jedes Jahr im November findet der Movember statt , der Männer dazu aufruft, sich einen Schnurrbart wachsen zu lassen, um Spenden zu sammeln und im Namen der „Männergesundheit“ für die Prostatakrebsvorsorge zu werben.

Die Absichten sind gut. Doch solche Kampagnen erzeugen oft eher sozialen Druck als eine informierte Entscheidung. Sie vermitteln den Eindruck, dass Vorsorgeuntersuchungen selbstverständlich seien, obwohl die Beweislage in Wirklichkeit weitaus differenzierter ist.

Interessengruppen und die Unterstützung durch Prominente können diesen Druck verstärken, aber sie erklären selten das ganze Bild: dass Prostatakrebs bei den meisten Männern langsam wächst und wahrscheinlich nicht tödlich verläuft.

Etwa 97 % der Männer, bei denen Prostatakrebs diagnostiziert wird, sterben an einer anderen Ursache . Für manche sind das akzeptable Aussichten.

Die Kommunikation im Bereich der öffentlichen Gesundheit geht häufig davon aus, dass Bevölkerungsgruppen homogen sind. Individuen sind es aber nicht.

Manche Männer wünschen sich alle möglichen Tests und Eingriffe – und das ist völlig verständlich. Andere kommen mit der Ungewissheit gut zurecht und ziehen es vor, abzuwarten, anstatt sich einer Behandlung zu unterziehen, die möglicherweise nie Schaden anrichtet.

Es ist unerlässlich zu verstehen, was Empfehlungen auf Bevölkerungsebene für das Leben des Einzelnen bedeuten.

Sogar Richard Ablin, der Erfinder des PSA-Tests im Jahr 1970, bezeichnete das Massenscreening später in der New York Times als „eine Katastrophe für die öffentliche Gesundheit“ und verfasste einen Artikel mit dem Titel „Der große Fehler in der Prostata-Diagnostik “.

Warum die informierte Einwilligung wichtig ist

Im Brownstone-Panel betonte ich die Notwendigkeit einer echten informierten Einwilligung – nicht nur einer Broschüre oder eines Kontrollkästchens, sondern eines ehrlichen Gesprächs zwischen Ärzten und Patienten.

Ich habe schon erlebt, dass PSA-Tests angeordnet wurden, ohne dass die Patienten überhaupt davon wussten – sie wurden einfach in die routinemäßige Blutuntersuchung für „allgemeine Gesundheitsvorsorge“ oder „jährliche Kontrolluntersuchungen“ integriert. Viel zu oft erfährt ein Mann erst nach einem auffälligen Ergebnis vom PSA-Screening.

Patienten müssen gefragt werden, ob sie den Test wünschen – und ob sie verstehen, welche Folgen ein positives Ergebnis haben könnte. Sie sollten die Risiken eines Tests, die Risiken eines Nicht-Tests und die möglichen Folgen einer solchen Ungewissheit kennen.

Für einen Mann mit einer starken familiären Vorbelastung oder für jemanden, der mit Ungewissheit nicht leben kann, kann ein PSA-Screening sinnvoll sein.

Aber für jemanden, der mit kleinen Risiken leben kann und Eingriffe vermeiden möchte, die zu Impotenz oder Inkontinenz führen könnten, ist die Ablehnung des Screenings ebenso rational.

So sieht evidenzbasierte Medizin aus – sie berücksichtigt die Werte und Präferenzen des Patienten sowie klinische Erfahrung und Daten.

Die Rolle eines Arztes ist es, zu informieren, nicht zu zwingen.

Der öffentliche Gesundheitssektor muss aufhören, Gewissheit zu propagieren und stattdessen Nuancen berücksichtigen. Manche Abweichungen müssen gar nicht erst gefunden werden. Manchmal ist in der Medizin weniger mehr. Und manchmal ist die verantwortungsvollste medizinische Entscheidung, nichts zu tun.

Der springende Punkt ist, dass es die Patienten – und nicht die Regierungen – sein sollten, die ihre eigenen medizinischen Entscheidungen treffen, sobald sie umfassend informiert wurden.

Die Geschichte des PSA-Tests erinnert uns, ähnlich wie die der routinemäßigen Mammographie, daran, dass gut gemeinte Medizin echten Schaden anrichten kann, wenn übertriebene Gewissheit vermittelt wird und die Demut verloren geht.

Neuveröffentlicht vom Substack-Profil des Autors.