Laut einer Studie des Pew Research Center ist die Zahl der Erwachsenen in den USA, die darauf vertrauen, dass Medizinwissenschaftler im besten Interesse der Öffentlichkeit handeln, von 40 % im Jahr 2020 auf 29 % im Jahr 2022 gesunken. Umfrage Eine Studie des American Board of Internal Medicine ergab ebenfalls, dass jeder Sechste – darunter auch Ärzte – seinen Ärzten nicht mehr vertraut und jeder Dritte dem Gesundheitssystem nicht. Fast die Hälfte der Bevölkerung vertraut nicht darauf, dass unsere öffentlichen Gesundheitsbehörden in unserem Interesse handeln.
Ärzte verlassen in Scharen den Beruf, was die Sorge vor einem sich verschärfenden Ärztemangel auslöst. Laut der American Medical Association plant jeder fünfte Arzt, in den nächsten zwei Jahren den Beruf aufzugeben, und jeder dritte plant, im nächsten Jahr seine Arbeitszeit zu reduzieren. Warum lässt die Medizin heute viele ihrer klügsten Studenten im Stich und schickt eine große Zahl ihrer erfahrensten Ärzte in die Frühpensionierung?
Die Antwort ist komplex und von vielen Faktoren abhängig, aber ein wesentlicher Faktor ist die Managementrevolution in der Medizin. Wie viele andere Institutionen seit dem Zweiten Weltkrieg ist auch die Medizin dem Managerialismus verfallen – dem unbegründeten Glauben, dass alles bewusst von oben nach unten geplant und gesteuert werden kann und sollte. Der Managerialismus zerstört die gute Medizin.
Die Managerialismus-Ideologie besteht aus mehreren Grundprinzipien, gemäß an NS Lyons. Der erste ist der technokratische Szientismus, also der Glaube, dass alles, einschließlich der Gesellschaft und der menschlichen Natur, durch materialistische wissenschaftliche und technische Mittel vollständig verstanden und kontrolliert werden kann und sollte und dass diejenigen mit überlegenem wissenschaftlichem und technischem Wissen daher am besten geeignet sind, die Gesellschaft zu regieren. In der Medizin manifestiert sich dies durch die metastatische Verbreitung von „Richtlinien“ von oben, die den Ärzten auferlegt werden, um die Behandlung verschiedener Krankheiten zu diktieren. Diese Richtlinien kommen nicht nur von professionellen medizinischen Gesellschaften, sondern auch von staatlichen und bundesstaatlichen Aufsichtsbehörden und öffentlichen Gesundheitsbehörden.
„Leitlinien“ ist in Wirklichkeit ein Euphemismus, der ihre eigentliche Funktion verschleiern soll: Sie kontrollieren das Verhalten der Ärzte, indem sie Zahlungen und Erstattungen für das Erreichen bestimmter Werte vorschreiben. 1990 gab es 70 Leitlinien, 2012 waren es über 7,500. In diesem metastasierten Managementregime wird der klinische Ermessensspielraum des Arztes auf dem Altar gedankenloser Checklisten geopfert. Wie jeder Arzt aus klinischer Erfahrung weiß, ist jeder Patient sui generis, unwiederholbar einzigartig.
Echte Patienten können nicht angemessen mit einem diagnosebasierten Algorithmus behandelt oder mit einem iPad behandelt werden. Checklisten sind nur dann nützlich, wenn das Problem verstanden wurde. Damit der Arzt Probleme überhaupt verstehen kann, braucht er Intuition und Vorstellungskraft – beides Eigenschaften, bei denen der Mensch dem Computer immer noch überlegen ist. Problemlösung in einer komplexen Umgebung erfordert kognitive Prozesse, die mit kreativen Bemühungen vergleichbar sind, aber die medizinische Ausbildung in ihrer gegenwärtigen Form fördert diese nicht. Kapazitäten.
Der technokratische Szientismus hat auch die Kampagne für die sogenannte „evidenzbasierte Medizin“ vorangetrieben – die Anwendung rationalisierten Expertenwissens, das typischerweise aus kontrollierten klinischen Studien gewonnen wird, auf einzelne klinische Fälle. Auf den ersten Blick scheint es schwer, gegen die evidenzbasierte Medizin zu argumentieren – sollten medizinische Eingriffe nicht schließlich auf den besten verfügbaren Beweisen beruhen? Aber dieses Modell hat ernsthafte Mängel, die von der Pharmaindustrie ausgenutzt werden. Studien ergeben statistische Durchschnittswerte, die für Populationen gelten, aber nichts über Einzelpersonen aussagen. Keine zwei menschlichen Körper sind genau gleich, aber der technokratische Szientismus behandelt Körper als fungibel und austauschbar.
Wie mein Kollege Harvey Risch, Epidemiologe an der Yale University, argumentierte, „evidenzbasierte Medizin“ (EBM) – ein Begriff, der 1990 von Gordon Guyatt geprägt wurde – klingt plausibel, ist aber in Wirklichkeit eine Täuschung. Natürlich haben Ärzte schon seit der Antike auf der Grundlage empirischer Beweise argumentiert; etwas anderes zu behaupten, verrät nur Unkenntnis der Medizingeschichte. EBM-Befürworter behaupten, wir sollten nur die „besten verfügbaren Beweise“ verwenden, um klinische Urteile zu fällen. Aber dieser Taschenspielertrick ist trügerisch und falsch: Wir sollten alle verfügbare Beweise, nicht nur solche, die von selbsternannten „Experten“ als „beste“ erachtet werden. Der Begriff „beweisbasiert“ dient dazu, die Behauptung einzuschmuggeln, dass doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studien (RCTs) die beste Form von Beweisen und damit den Goldstandard für medizinisches Wissen darstellen.
Doch wie Risch erklärt: „Beurteilungen darüber, was die ‚besten‘ Beweise sind, sind höchst subjektiv und führen nicht unbedingt zu Ergebnissen, die quantitativ am genauesten und präzisesten sind.“ Jedes Studiendesign hat seine eigenen Stärken und Schwächen, auch RCTs. Die Randomisierung ist nur eine von vielen Methoden im Forschungsstudiendesign zur Kontrolle potenzieller Störfaktoren und funktioniert nur, wenn man am Ende eine große Anzahl von Probanden im Ergebnisarm hat. Das EBM-Modell bevorzugt randomisierte kontrollierte Studien, die sich nur große Pharmaunternehmen leisten können, um ihre Produkte zu lizenzieren.
Dies führt unter anderem zur Abschaffung der gesamten Disziplin der Epidemiologie. Die Kriterien der EBM sind Propaganda der Pharmaindustrie, die sich als „bestes“ wissenschaftliches und technisches Expertenwissen tarnt. In Rischs Worten: „Die Behauptung, dass nur höchst unerschwingliche RCT-Beweise für behördliche Zulassungen geeignet sind, bietet Pharmaunternehmen ein Instrument, um ihre teuren, hochprofitablen Patentprodukte vor der Konkurrenz durch wirksame und kostengünstige, außerhalb des Zulassungsbereichs zugelassene Generika zu schützen, deren Hersteller sich groß angelegte RCTs nicht leisten könnten.“ Geldinteressen treiben die sogenannte evidenzbasierte Medizin voran.
Der zweite Grundsatz unserer Managementideologie ist der utopische Progressivismus, also der Glaube, dass eine perfekte Gesellschaft durch die perfekte Anwendung wissenschaftlicher und technischer Erkenntnisse möglich ist und dass der Bogen der Geschichte sich mit zunehmendem Fachwissen in Richtung Utopie neigt. Ich erinnere mich an ein Gespräch vor ein paar Jahren mit einer Krankenpflegeethikerin von Johns Hopkins, die an der medizinischen Fakultät, an der ich unterrichtete, einen Gastvortrag hielt. Sie bemerkte, dass das Johns Hopkins Hospital den Marketingslogan „Der Ort, an dem Wunder geschehen“ verwende. Die Medizin ist eindeutig nicht immun gegen den utopischen Progressivismus, selbst wenn sie diese Ideologie nur zynisch für PR-Zwecke aufgreift.
Natürlich führt das Versprechen von Wundern nur dazu, dass Ärzte scheitern und Patienten enttäuscht werden. Wenn diese versprochenen Wunder nicht eintreten – eine unheilbare Krebserkrankung ist in Hopkins genauso unheilbar wie in Ihrem örtlichen Krankenhaus –, fühlen sich die Patienten betrogen und die Ärzte im Stich gelassen. Eine bescheidene und realistische Anerkennung der dauerhaften Grenzen der Medizin ist ein notwendiger Ausgangspunkt für jedes vernünftige und nachhaltige Gesundheitssystem. Ärzte können keine Wunder vollbringen und schon gar keine Götter. Die Wissenschaft kann uns nicht retten.
Das dritte Merkmal der Managerialismus-Ideologie ist der Liberationismus, die Überzeugung, dass Individuen und Gesellschaften durch Regeln, Beschränkungen, Beziehungen, historische Institutionen, Gemeinschaften und Traditionen der Vergangenheit am Fortschritt gehindert werden – die alle zwangsläufig dem Neuen unterlegen sind und von denen wir uns daher befreien müssen, um voranzukommen. Im Gegensatz zu dieser Ideologie gibt es in der Medizin einige Dinge, die sich nie ändern werden.
Die Medizin beruht im Grunde auf einer besonderen Art von Beziehung – einer Vertrauensbeziehung zwischen einem durch seine Krankheit verwundbaren Patienten und einem Arzt, der behauptet, sein Wissen und seine Fähigkeiten immer und ausschließlich zum Zweck der Gesundheit und Heilung einzusetzen. Kein technologischer Fortschritt, keine gesellschaftliche Entwicklung wird dies jemals ändern. Die Ziele oder Zwecke der Medizin sind in die Art des Berufs eingebettet, der sie ist, und gründen auf den Realitäten von Gesundheit, Krankheit und dem menschlichen Körper.
Doch heute versucht die Ideologie des Liberationismus, die Medizin von diesen Zwängen zu „befreien“. Warum sollten Ärzte nur Gesundheit und Heilung als ihre Ziele verfolgen? Schließlich kann die biomedizinische Technologie für alle möglichen anderen Zwecke eingesetzt werden. Wir können nicht nur die Kranken gesund machen, sondern auch die Gesunden „besser als gesund“ machen: Durch Hormone, Gen-Editierung oder Psychopharmakologie können wir kleine Menschen groß, schwache Menschen stark und durchschnittliche Menschen intelligenter machen. Diese Projekte der „menschlichen Verbesserung“ werden die Grenzen der Medizin sprengen und den Menschen von den Zwängen der menschlichen Natur befreien.
Warum sollten wir uns auf Heilung beschränken, wenn wir Männer in Frauen, Frauen in Männer und Menschen in größere, schnellere, stärkere und intelligentere Post- oder Supermenschen verwandeln können? Befreiungsprojekte werden den Menschen nicht nur von den verheerenden Folgen von Krankheiten befreien, sondern auch von den Zwängen der menschlichen Natur selbst.
Eine gründliche Kritik an Projekten zur sogenannten Verbesserung der Geschlechterrollen würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Es genügt zu sagen, dass sich unsere ersten Vorstöße in diese Bereiche nicht als befreiend, sondern als entmenschlichend erwiesen haben. Um nur ein aktuelles Beispiel zu nennen: Was die Befürworter als „geschlechtsbejahende Pflege“ bezeichnen, zerfällt schnell unter der Last der Beweise, die zeigen, dass pubertätshemmende Hormone, gegengeschlechtliche Hormone und Operationen, die gesunde Fortpflanzungsorgane zerstören, die psychische Gesundheit geschlechtsdysphorischer Jugendlicher nicht verbessert haben. Das Vereinigte Königreich und mehrere skandinavische Länder, die Berichte in Auftrag gegeben haben, um die wissenschaftlichen Beweise für diese Eingriffe sorgfältig zu prüfen, schließen schnell ihre pädiatrischen Gender-Kliniken, bevor gefährdeten jungen Menschen, die mit Problemen mit ihrem Körperbild und ihrer Identität zu kämpfen haben, weiterer Schaden zugefügt wird.
Allerdings brauchten wir diese wissenschaftlichen Beweise – so hilfreich sie auch sind, um zu verstehen, dass die Zerstörung der Funktion gesunder Organe keine gute Idee ist. Wie könnte dieses ganze Unterfangen überhaupt mit guter Medizin vereinbar sein, mit den Zielen der Gesundheit und des menschlichen Gedeihens, die der Ausübung der Medizin innewohnen?
Was sich in den letzten Jahren mit der Explosion der geschlechtsbejahenden Medizin abspielte, wurde nicht nur von der Ideologie der Befreiungsbewegung angetrieben, sondern auch von finanziellen Erwägungen und dem Wunsch, eine Kohorte lebenslanger Patienten zu schaffen, die völlig vom Gesundheitssystem abhängig und ansonsten körperlich gesund sind. Das Ergebnis war eine Form institutionalisierten und medizinalisierten Kindesmissbrauchs, der durch soziale Ansteckung befeuert und durch die Verleumdung und das Schweigen von Kritikern aufrechterhalten wurde. Die Gendermedizin wird als einer der größten Skandale und Torheiten der Medizingeschichte in die Geschichte eingehen und steht kurz davor, weltweit unter der Last ihrer eigenen Widersprüche zusammenzubrechen.
Das vierte Merkmal der Managementrevolution ist der homogenisierende Universalismus, also die Überzeugung, dass alle Menschen grundsätzlich austauschbare Einheiten einer einzigen universellen Gruppe sind und dass die systemischen „Best Practices“, die durch wissenschaftliches Management entdeckt wurden, universell überall und für alle Menschen anwendbar sind. Daher ist jede nicht oberflächliche Besonderheit oder Vielfalt von Ort, Kultur, Sitte, Nation oder Regierungsstruktur überall ein Beweis für ein ineffizientes Versagen bei der erfolgreichen Annäherung an das ideale System; Fortschritt bringt immer zwangsläufig Zentralisierung und Homogenisierung mit sich.
Wie bei den oben besprochenen sogenannten „klinischen Richtlinien“ hat es in der Medizin in jüngster Zeit auch eine explosionsartige Zunahme sogenannter Qualitätsmaßstäbe für medizinische Anbieter und Organisationen gegeben. Diese Maßstäbe, deren Anzahl ebenfalls in die Tausende geht, kosten jeden Arzt jährlich mindestens 40,000 Dollar – Kosten, die an die Patienten weitergegeben werden.
Nichts davon verbessert die medizinischen Ergebnisse. Tatsächlich verschlechtern sie die medizinischen Ergebnisse oft sogar, indem sie einen Einheitsansatz für die klinische Versorgung vorschreiben. Dies beeinträchtigt das angemessene klinische Urteilsvermögen und den Ermessensspielraum der Ärzte. Ärzte werden dazu gedrängt, Werte bei Messungen wie dem Blutdruck zu erreichen, auch wenn dies bedeutsame Ergebnisse wie Herzinfarkte oder Schlaganfälle nicht wirklich verbessert. Diese Richtlinien werden oft von Industriegruppen vorangetrieben, die ein begründetes Interesse daran haben, Krankheitskategorien zu erweitern oder Krankheitsdefinitionen zu erweitern. „Lasst uns die Schwelle senken, ab der Bluthochdruck oder hoher Cholesterinspiegel gilt, damit mehr Patienten Antihypertensiva und Statine bekommen“, zum Beispiel. Wenn sich die Ärzte nicht daran halten, werden wir nicht bezahlt. Es spielt keine Rolle, ob mehr Patienten, die Statine einnehmen, Leben retten.
Dies führt unter anderem zu einer Überverschreibung präventiver Medikamente. In den USA müssen 25 Prozent der 60-Jährigen fünf oder mehr Medikamente über einen längeren Zeitraum einnehmen, bei den 46-Jährigen sind es sogar 70 Prozent und bei den Heimbewohnern 91 Prozent. Die Belege für den Einsatz dieser Medikamente basieren auf jüngeren, gesünderen Menschen. Heimbewohner sind in der Regel von klinischen Studien neuer Medikamente ausgeschlossen. Und doch ist die Norm für ältere Erwachsene eine Kombinationstherapie, oft zur Vorbeugung von Folgen und nicht zur Behandlung von Krankheiten. Dies als „evidenzbasierte Medizin“ zu bezeichnen, ist kaum zu glauben. Es ist eine von der Pharmaindustrie getriebene, profitorientierte Medizin.
Was der Medizin in erster Linie fehlt, sind nicht nur technische Probleme oder wirtschaftliche Herausforderungen, so wichtig diese auch sind. Unsere tiefsten Probleme sind philosophischer Natur und werden von Ideologien genährt, die das Wesen und den Zweck der Medizin verzerren. Es ist für Ärzte schwierig, sich aus dem eisernen Käfig zu befreien, den dieses System errichtet hat. Die einzige Lösung, so glaube ich, ist die Entwicklung paralleler medizinischer Institutionen – völlig neue Modelle der klinischen Versorgung und Kostenerstattung –, die von Ärzten gegründet werden, die sich vollständig aus diesem perversen System zurückziehen. Es bedarf kreativer Köpfe, um ein solches System zu etablieren, aber die Nachfrage ist vorhanden, wenn wir das Angebot schaffen können.
Die Medizin war schon immer hierarchisch, aber noch nie so konformistisch – mit unkritischen, gedankenlosen Ärzten, die im Gleichschritt marschieren, um die von Interessengruppen diktierten Werte zu erreichen, die sich kaum um die kranken Patienten kümmern. Werden wir erkennen, dass die Managerideologie die Gesundheitsziele der Medizin untergräbt, und den nötigen Willen aufbringen, alle Hindernisse zu überwinden und die Auswüchse zu beseitigen, die die Heilfähigkeit der Ärzte untergraben?
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