Medizinische Ausbildung: Ein kritischer Scheideweg

Vor zwanzig Jahren erhielt ich als Direktor der Ausbildung von Assistenzärzten der Abteilung für Augenheilkunde einer medizinischen Fakultät im Mittleren Westen eine neue Aufgabe: die Umgestaltung unseres Ausbildungsprogramms von Strukturbasiert zu kompetenzbasiert. Es gab einen grundlegenden Wandel in der medizinischen Ausbildung. Bis dahin verbrachten unsere Assistenzärzte vorgeschriebene Zeit in bestimmten Bereichen der Augenheilkunde. Es wurde angenommen, dass jeder Assistenzarzt das lernt, was er in diesem Zeitblock. Es gab Bewertungen der Fortschritte im Residency-Programm und eine schriftliche und mündliche Prüfung zur Erlangung der Facharztanerkennung, aber die Ausbildung basierte vollständig auf der dem jeweiligen Thema gewidmeten Zeit.

All das änderte sich, als ein System erwarteter Klinische Kompetenzen vorgeschlagen und durchgesetzt. Im Februar 1999 wurde die Akkreditierungsrat für Graduate Medical Education (ACGME) befürwortete sechs allgemeine Klinische Kompetenzen die alle Ausbildungsprogramme in ihrer Lehre und Bewertung verwenden würden:

• Patientenversorgung
• Medizinisches Wissen
• Professionalismus
• Systembasierte Praxis
• Praxisorientiertes Lernen
• Zwischenmenschliche und kommunikative Fähigkeiten

Es war eine monumentale Aufgabe. Wir mussten herausfinden, wie wir unseren Lehrplan gestalteten und testeten, um auf jeden dieser Bereiche einzugehen. Obwohl dies eine deutliche Verbesserung gegenüber dem strukturbasierten Lehrplan der Vergangenheit darstellte, war es nicht ohne Probleme. Im Grunde sah es so aus rückwärts, um zu testen, wie gut ein einzelner Arzt auf das reagiert, was er oder sie während seiner Ausbildung erlebt hat. Das Problem wurde am 25. September 2014 in Dallas, Texas, deutlich.

Thomas Eric Duncan kam zu Texas Health Presbyterian Dallas und war mit der Diagnose einer Nasennebenhöhlenentzündung nach Hause geschickt. Leider lautete die eigentliche Diagnose Ebola. Obwohl es eine Reihe von Fehlern waren, die aus einer Gefahr eine Katastrophe machten (Das „Schweizer Käse“-Modell von James Reason), allgemeiner ausgedrückt zeigte es, dass bloße Kompetenz nicht sichergestellt Fähigkeit. 

Fähigkeit ist nach vorne gerichtet, nicht nur nach hinten. Es ist die Fähigkeit, vergangenes Lernen zu nutzen, um zukünftige Probleme zu lösen. In der Terminologie der Komplexitätstheorie ermöglicht sie einem Individuum, mit den Unbekannte Unbekannte der komplexen Domäne in der Cynefin-Rahmenwerk für Snowden und Boone. In diesem Rahmen werden eine Reihe von Elementen verwendet, um die Domänen zu bestimmen, in denen die Situation auftritt: Einfach, Kompliziert, Komplex, Chaotisch oder Unbekannt. Ein solcher Test ist die Beziehung zwischen Ursache und Wirkung.

Im einfachen Bereich kann jeder die Beziehung sehen. Im komplizierten Bereich können nur Experten sie sehen. Im chaotischen Bereich sind Ursache und Wirkung nicht mehr miteinander verbunden. Im komplexen Bereich sind sie zwar immer noch miteinander verbunden, aber die Beziehung kann nur im Nachhinein erkannt werden: sogenannte retrospektive Kohärenz. Stellen Sie sich ein Sudoku-Puzzle vor. Es kann eine Herausforderung sein, die Antwort herauszufinden, aber wenn das Puzzle einmal gelöst ist, kann es in Sekundenschnelle überprüft werden. Ein weiterer Test ist das Stacey-Diagramm, bei dem Übereinstimmungsgrad und Ergebnissicherheit in einem zweidimensionalen Diagramm dargestellt werden (adaptiert von Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Lehren aus der Komplexitätswissenschaft für Führungskräfte im Gesundheitswesen. Irving, TX: VHA Press; 2008; 136–143.):

Im Jahr 1955 beschrieben Joseph Luft und Harrington Ingham dies als den unteren rechten Bereich im Johari-Fenster in einem Wortspiel mit ihren Vornamen. Dies ist der Bereich, in dem sich das Individuum ins Unbekannte wagt, und Experten sind wenig hilfreich, weil es ist ihnen ebenfalls unbekannt. Beängstigend, aber die Situation ist keineswegs hoffnungslos! Allerdings erfordert sie andere Werkzeuge. Der Vorhersagehorizont ist kurz und die Beziehung zwischen Ursache und Wirkung wird erst verstanden, wenn die endgültige Lösung gefunden ist. Mehrere Sicherer Fehler Aktionen (im Gegensatz zu einer Fail-Safe Plan) sind erforderlich. Kurz gesagt, Capability wird gebraucht!

In Fähigkeit für komplexe Systeme: Über Kompetenz hinaus, Stewart Hase und Boon Hou Tay diskutieren die Ursprünge der „Capability Movement“ in den 1980er Jahren als Möglichkeit für die britische Industrie, auf einem schrumpfenden Markt wettbewerbsfähig zu bleiben. Kompetenz war der Mindeststandard für den Umgang mit linearen, rationalen Systemen. Erfolg im komplexen Bereich, dem „unbekannten Unbekannten“ im Johari-Fenster, erfordert jedoch einen neuen Werkzeugsatz. Kompetenz wird zu einer wesentlichen Komponente. 

Um Fähigkeiten zu entwickeln, sind zwei Komponenten erforderlich: 1) Engagement für lebenslanges Lernen; und 2) Bereitschaft zur Nutzung Aktionsforschung. Diese Aktionsforschung umfasst die Durchführung der von Snowden und Boone beschriebenen zahlreichen Safe-Fail-Pilotprojekte und der Kleine Wetten von Peter Sims.

Genau das wurde mit Covid von Visionären wie Derwand, Scholz und Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, et al, Tyson und Fareed, Kory, Meduri, Varon, et al und andere. Es ist bedauerlich, dass offenbar konzertierte Anstrengungen unternommen wurden, um die weite Verbreitung dieser Informationen zu verschleiern. Andernfalls hätten viele Leben gerettet werden können. Eines Tages wird man das wahre Ausmaß des Schadens erkennen, der dadurch entstanden ist, dass man Covid nicht als in der komplexen Domäne auftretend erkannt hat.

KI wurde von vielen als Rettung der modernen Medizin angepriesen. Dies hat zu einer Vielzahl von Artikeln zum Thema. Einiges davon stammt von Organisationen, die möglicherweise ein erhebliches finanzielles Interesse an der weitverbreiteten Einführung dieser Modalität haben. Es besteht kein Zweifel, dass KI in Zukunft eine wichtige Rolle im Gesundheitswesen spielen wird, aber es ist wichtig, dass der wahre Nutzen sowie die Grenzen nicht nur von den Angehörigen der Gesundheitsberufe, sondern auch von den Patienten verstanden werden. Besonders beunruhigend ist die zunehmende Fähigkeit der KI, Menschen täuschen.

Ich war Bildungsminister der American Society of Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. Wir waren für die Aufsicht über alle Ausbildungsprogramme in den USA und Kanada verantwortlich. Über Jahrzehnte hinweg hatten wir einen soliden Lehrplan und Ausbildungsziele für die Auszubildenden in unseren Programmen entwickelt. Sie mussten eine anerkannte Abschlussarbeit schreiben und eine schriftliche und eine mündliche Prüfung bestehen, um in die Gesellschaft aufgenommen zu werden. 

Als die anderen Bewerber die Phase der mündlichen Prüfung erreichten, wurden sie schon als kompetent eingestuft. Wenn ich eine mündliche Prüfung abhielt, suchte ich nur nach der sehr seltenen Person, die irgendwie kein Verantwortungsbewusstsein entwickelt hatte – jemand, der gefährlich sein könnte. Ich stellte Fragen zu verschiedenen Themen und kam schließlich zu denen, auf die es wirklich keine Antwort gab. Entweder lagen sie über der Erfahrung des Prüflings oder es waren Fragen, die ungeklärt blieben. Ich wollte, dass der Prüfling sagte: „Ich weiß nicht“, und dann fragte ich ihn, was er als nächstes tun würde. Das war in den Tagen, als ich den Unterschied zwischen lediglich kompliziert und wirklich komplex. Eine Person, die ich im Stich gelassen habe (vielleicht ist er tatsächlich die einzige), war jemand, der darauf beharrte, er wüsste eine Antwort auf ein Problem, das zum jeweiligen Zeitpunkt unbeantwortbar war.

Ich befürchte, dass KI auf die gleiche Weise agieren könnte, allerdings in großem Maßstab. Wenn sie die Antwort nicht kennt, wird sie „vortäuschen“.

Melanie Mitchell und David Krakauer von der Santa Fe Institut sind wahre Experten in KI. Sie beschreiben KI eher als eine umfangreiche Bibliothek als ein Wesen mit echter Intelligenz. KI fehlt das Verständnis von Kontext. Ich glaube, es war Melanie, die sagte: Es könnte Sie vielleicht im Schach schlagen, würde aber im Vorschulalter durchfallen. 

Markus Quirk, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwell und Daniel Kahneman alle beschreiben das Zusammenspiel zwischen Metakognition und Intuition, auch wenn sie es mit leicht unterschiedlichen Namen bezeichnen. Metakognition und „evidenzbasiert“ können in rein komplizierten Bereichen sehr gut funktionieren, aber Intuition oder „schnelles Denken“ können eine Rolle spielen, wenn das Problem wirklich komplex ist. Um die Sache noch komplizierter zu machen, kann ein Teil des Problems kompliziert oder sogar einfach und ein Teil komplex sein. Die Schwierigkeit besteht darin, herauszufinden, welche Werkzeuge benötigt werden und wann sie eingesetzt werden sollen.

Es ist klar, dass die Medizin, wie auch die Wissenschaft, die Politik und die Wirtschaft, die Gesellschaft im Stich gelassen haben in „Der große ethische Zusammenbruch“ der letzten vier Jahre. Wir werden die Gründe dafür noch eine ganze Weile herausfinden, aber ganz oben auf der Liste wird ein völliges Versagen der Führung in all diesen Bereichen stehen. Die Artikel von Leonard J. Markus und Eric J. McNulty von der TH Chan School of Public Health in Harvard trifft es teilweise richtig, wenn sie die Bedarf an Führungskräften, die bereit sind, Komplexität zu akzeptieren, schwierige Entscheidungen in einer Zeit großer Unklarheiten zu treffen und der persönlichen und organisatorischen Belastbarkeit Priorität einzuräumen. Die Autoren haben es jedoch versäumt, die Unzulänglichkeiten der Führungsmodelle der Vergangenheit zu erwähnen und auch die Tatsache, dass praktisch alle aktuellen Führungskräfte, zumindest im Gesundheitswesen, nie in dem von ihnen empfohlenen Ansatz geschult wurden! Wird es ihnen möglich sein, irgendwie „den Schalter umzulegen“ und nun das Richtige zu tun?

Um eine substanzielle Änderung in der Art und Weise zu erreichen, wie Medizin und öffentliche Gesundheit praktiziert werden, muss die medizinische und öffentliche Gesundheitsausbildung grundlegend reformiert werden. Dies ist die gleiche Argumentation wie im Flexner-Bericht von 1910. Obwohl dieser Bericht einer Menge revisionistischer Überlegungen unterworfen ist, besteht kein Zweifel daran, dass er die medizinische Ausbildung drastisch veränderte und sie dem Universitätsmodell Europas anpasste. Er ermöglichte enorme Verbesserungen im Umgang mit den komplizierten Problemen der Infektionskrankheiten, jedoch auf Kosten der Komplex Probleme chronischer Krankheiten. Es veränderte die Medizin von Verbesserung der Gesundheit zu Behandlung von Krankheiten.

Die neuen Reformen müssen sicherstellen, dass Berufseinsteiger und -fortsteiger in Gesundheitsberufen erkennen, dass die Begabung in den MINT-Fächern zwar notwendig ist, aber bei weitem nicht ausreicht, um die Katastrophe der letzten vier Jahre zu verhindern. Kritisches Denken, Mut, Ethik und moralische Verantwortung müssen ebenso hoch geschätzt werden. Außerdem muss eine formelle Ausbildung in Führungsqualitäten eingeführt werden. Gesundheitsfachkräfte müssen sich als Führer der Patienten und nicht als bloße Behandler von Krankheiten sehen. Dies ist viel zu viel, um es in die vier Jahre Berufsschule zu packen, und muss früh begonnen werden, vorzugsweise in der Sekundar- oder sogar Mittelschule.

Es ist ironisch, dass dieses Problem bereits vor fast einem Vierteljahrhundert in der British Medical Journal. Im letzten Teil einer vierteiligen Serie über Komplexität im Gesundheitswesen beschreiben Sarah Frazer und Trisha Greenhalgh die notwendigen Veränderungen in der medizinischen Ausbildung, um den nötigen Fokus auf Fähigkeiten zu legen. Dieser Artikel enthält so viel, dass es unmöglich ist, alles wiederzugeben. Dies ist nur ein Vorgeschmack:

„Checklistengestützte“ Ansätze zur klinischen Versorgung, wie kritische Beurteilung, klinische Richtlinien, Behandlungspfade usw., sind wichtig und retten zweifellos Leben. Was jedoch oft unbemerkt bleibt, ist, dass solche Ansätze nur dann nützlich sind, wenn das Problem verstanden wurde. Damit der Arzt Probleme überhaupt verstehen kann, sind Intuition und Vorstellungskraft erforderlich – beides Eigenschaften, bei denen der Mensch dem Computer beruhigenderweise immer noch überlegen ist.²¹ Eine Bildung, die sich die Erkenntnisse aus komplexen Systemen zunutze macht, trägt dazu bei, diese spezifisch menschlichen Fähigkeiten auszubauen …

Erwachsene müssen wissen, warum sie etwas lernen müssen, und sie lernen am besten, wenn das Thema von unmittelbarem Wert und Relevanz ist.²³ Dies gilt insbesondere in sich verändernden Kontexten, in denen die Fähigkeit die Fähigkeit des Einzelnen zur Problemlösung umfasst – die Situation als Ganzes einzuschätzen, Probleme zu priorisieren und dann viele verschiedene Datenquellen zu integrieren und zu interpretieren, um zu einer Lösung zu gelangen. Problemlösung in einer komplexen Umgebung erfordert daher kognitive Prozesse, die kreativem Verhalten ähneln.²⁴ Diese Beobachtungen stehen im direkten Widerspruch zu aktuellen Ansätzen in der Weiterbildung von Angehörigen der Gesundheitsberufe, bei denen der Schwerpunkt überwiegend auf geplanten, formalen Veranstaltungen mit eng definierten, inhaltsorientierten Lernzielen liegt.

Gibt es Anzeichen dafür, dass sich dieser Richtungswechsel in der medizinischen Ausbildung lohnt? Glücklicherweise gibt es welche. An zwei weit voneinander entfernten Standorten hat der Fokus auf die Förderung von Fähigkeiten einen bedeutenden und messbar Unterschied. Qulturum (dt.: Qulturum), ein innovativer Ansatz zur Betonung der Leistungsfähigkeit in Jönköping, Schweden, hat die Qualität der Gesundheitsversorgung in vielerlei Hinsicht deutlich verbessert. Das NUKA Dasselbe hat das Gesundheitssystem für die Southcentral Foundation in Alaska getan und zwei hoch angesehene Baldrige Awards für Qualität. 

Dies wird eine enorme Herausforderung sein, denn diejenigen, die ihr ganzes Berufsleben damit verbracht haben, an die Spitze ihres Berufs aufzusteigen, werden nicht einfach so aufgeben. Aber die Erfahrung dieser beiden Organisationen beweist, dass es machbar ist, und die Ergebnisse sind erstaunlich.