Verlust des medizinischen Mezoi und der medizinischen Staatsbürgerschaft

Wir leben inmitten einer Großer ethischer Zusammenbruch. Die Medizin hat uns in den letzten vier Jahren im Stich gelassen. Aber dieses Versagen ist Teil eines viel umfassenderen Versagens: Die Wissenschaft hat uns im Stich gelassen. Die Regierung hat uns im Stich gelassen. Die Wissenschaft hat uns im Stich gelassen. Die Wirtschaft hat uns im Stich gelassen. Und ja, sogar viele unserer geistigen Führer haben uns im Stich gelassen. Sie alle haben kritisches Denken und moralische Verantwortung in einem Ausmaß aufgegeben, wie wir es in den letzten 80 Jahren nicht erlebt haben. Sie alle wurden „grundlegend verwandelt“ in postmoderne Karikaturen ihrer früheren Selbst. „Wahrheit“ ist zu einem relativen Begriff geworden. Alles, so scheint es, wurde auf Ideologie reduziert.

Wie sind wir hierher gekommen? Es gibt ein kontroverses und offen gesagt oft missverstandenes Konzept in der Komplexitätstheorie, Retrospektive Kohärenz. Es wird oft behauptet, es handele sich um ein Missverständnis der Unvermeidlichkeit des Endpunkts von Entscheidungen zu bestimmten Wendepunkte in einem komplexen adaptiven System. Mathematisch ausgedrückt ist ein Wendepunkt der Punkt, an dem die Graph einer Funktion ändert Konkavität.

Nach meinem Verständnis besteht kein Zweifel daran, dass der Ursprung des sozialen Wandels tatsächlich auf Handlungen zurückgeführt werden kann, die zu bestimmten kritischen Zeitpunkten vorgenommen wurden. Die Kritiker der retrospektiven Kohärenz vertreten paradoxerweise den Standpunkt, dass sie kann nicht Wenn es in Zukunft genauso ausgeht, sollten wir einfach ignorieren, dass es kann das sehr wohl tun! 

Football-Trainer wissen, dass bestimmte Spielzüge gegen bestimmte Abwehrformationen gut funktionieren und fordern die Spielzüge entsprechend. Sie liegen vielleicht nicht immer richtig, aber oft schon. Sie aktualisieren ihre Entscheidungen auf der Grundlage sich ändernder Erfahrungen und Kenntnisse über die gegnerische Mannschaft. Die technische Analyse der Kursentwicklung von Anlageinstrumenten tut dasselbe. Sie liegen nicht immer richtig, aber in vielen Fällen sind sie richtig. solange die Situation im Komplexe Domäne, in der Ursache und Wirkung noch wirksam sind. Sobald die Situation in die Chaotischer Bereich, in dem Ursache und Wirkung nicht mehr rational verknüpft sind. Alle Wetten sind ungültig. Es wäre töricht, eine ähnliche Strategie bei sozialen Aktionen nicht in Betracht zu ziehen.

Eine umfassende Diskussion aller Elemente, die in einem Der perfekte Sturm der Postmoderne den großen ethischen Zusammenbruch zu verursachen, geht über den Rahmen dieses Aufsatzes hinaus. Lassen Sie mich nur einige der Wendepunkte in der Medizin und im Gesundheitswesen aufzeigen, deren Zeuge und Teilnehmer ich war.

Im Rückblick führten diese Wendepunkte zur systematischen Abwertung dessen, was ich Medizinische Staatsbürgerschaft. Ich habe diesen Begriff gewählt, weil er den größeren Wandel in der Staatsbürgerschaft widerspiegelt, der in der eindringlichen Arbeit von Victor Davis Hanson beschrieben wird. Der sterbende Bürger: Wie progressive Eliten, Tribalismus und Globalisierung die Idee von Amerika zerstören sowie der Hillsdale College Online-Kurs, Die amerikanische Staatsbürgerschaft und ihr Niedergang. 

Wenn die Abwertung der Staatsbürgerschaft erst einmal begonnen hat, dient sie sowohl als Ursache und bewirken. Es ist wie eine thermonukleare Reaktion, die den kritischen Punkt erreicht. Sie nährt sich selbst und gewinnt an Kraft, wenn sie nicht durch modulierende Eingriffe beeinflusst wird.

Was also ist „medizinische Staatsbürgerschaft“? Hanson beschreibt einen Bürger als jemanden, der in der Lage ist, Folgendes festzustellen:

• Die Gesetze, unter denen sie leben
• Wie diese Gesetze durchgesetzt werden
• Die grundlegende wirtschaftliche, soziale und politische Struktur der Gesellschaft

Es entstand in den griechischen Stadtstaaten, die nach den Jahrhunderten der Erstes dunkles Zeitalter die aus der Implosion der mykenischen Bronzezeit im Jahr 1177 v. Chr. resultierte. Die Stabilität des Stadtstaates, die Poliswurde durch eine radikale Idee der Staatsbürgerschaft erreicht. Um erfolgreich zu sein, gewährte sie den Bürgern:

• Schutz von Privateigentum

• Reduzierung des Tribalismus
• Gleicher Schutz durch das Gesetz
• Klare Grenzen
• Eine Sammlung von Rechten und Pflichten, die gleichermaßen geteilt werden

Die Römer bauten auf diesem System auf, indem sie mehrere Kontroll- und Ausgleichsmechanismen hinzufügten, um die Probleme in Griechenland zu bewältigen, wie zum Beispiel:

• Machtkonzentration in zu wenigen Händen
• Die potentielle Tyrannei der Mehrheit

Sie fügten Kontrollen und Gegengewichte hinzu und das Konzept der Staatsbürgerschaft blieb unter der Republik über Jahrhunderte hinweg stabil. Entscheidend war die Existenz einer starken und lebendigen Mittelschicht: der Mezoi or Die Mittleren. Die Reichen könnten sich zu sehr von den Belangen der Gemeinschaft abkoppeln und das System für ihre eigenen Zwecke korrumpieren. Die Armen könnten zu sehr von den Reichen oder dem Staat abhängig werden und den Anreiz verlieren, zum Gemeinwohl mitzuarbeiten.

Das System begann sich aufzulösen im 5.^th Jahrhunderts, mit dem Verlust des gleichen Schutzes vor dem Gesetz, der Erosion der Mittelschicht, der Zerstörung wirksamer Grenzen und dem Verlust des Systems der gegenseitigen Kontrolle und Gegenkontrolle im Zuge einer Rückkehr zum Tribalismus.

Hanson weist darauf hin, dass genau dies die Dinge sind, die wir heute in den Vereinigten Staaten sehen und die den Wert der Staatsbürgerschaft mindern. Wir können dies anschaulich am völligen Verlust der Grenzsicherheit, der Bevorzugung von Nicht-Staatsbürgern in vielen Wirtschaftsprogrammen, der wirtschaftlichen Zerstörung der Mittelschicht und der Betonung von „Vielfalt, Gleichheit und Inklusion“ erkennen. Das Konzept der Vereinigten Staaten als „Schmelztiegel“ wird als entwürdigend empfunden. Gleichheit vor dem Gesetz ist Diskriminierung. Die Leistungsgesellschaft wurde durch Anspruchsdenken ersetzt. All dies wird mit einem verminderten Wert der Staatsbürgerschaft in Verbindung gebracht.

Im wahrsten Sinne des Wortes hat die medizinische Praxis einen ganz ähnlichen Weg eingeschlagen. Als ich 1981 meine Fellowship-Ausbildung abschloss, eröffnete ich voller Hoffnung und Begeisterung eine eigene Privatpraxis für Oculoplastische und Orbitale Chirurgie in Milwaukee. Ich war der erste ophthalmische Spezialist in der Gegend, der dies tat.

1981 war es die Norm, eine Privatpraxis zu eröffnen oder sich einer kleinen Gemeinschaftspraxis anzuschließen. Doch es gab Anzeichen dafür, dass sich die Dinge bald ändern würden. John Geyman von der Abteilung für Familienmedizin an der University of Washington veröffentlichte seine Ansicht über die Zukunft der medizinischen Praxis in den Vereinigten Staaten. Er begann seinen Artikel mit einem Zitat aus einer Rede mit dem Titel „Medical Practice in 1990“, die Oscar Creech, der Dekan der medizinischen Fakultät der Tulane University, 1966 beim Owl Club Banquet hielt und die verfügbar ist HIER:

Die private Arztpraxis, wie wir sie kennen, wird es nicht mehr geben. Ärzte werden in einem bestimmten Gebiet Vollzeitangestellte des medizinischen Zentrums sein, in dem sie die gesamte medizinische Versorgung der Bewohner der Gemeinde übernehmen, vorzugsweise gegen Jahreshonorar, vielleicht aber auch als Angestellte der Bundesregierung … Die Medizin wird am Fließband praktiziert … [Ärzte] werden sich nicht mehr mit der Routinepraxis der Medizin befassen, die von anderen übernommen wird, deren Ausbildung eher berufsorientiert ist.

Dr. Creech war bemerkenswert vorausschauend …

In seiner Diskussion stellte Dr. Geyman fest, dass im Jahr 1981:

Die organisierte Medizin und die medizinische Ausbildung befürworten im Allgemeinen ein offenes System und vermeiden regulatorische Kontrollen.

Andererseits befürwortete er jedoch Regulierungsmaßnahmen, um die Auswahl der Fachrichtungen für Medizinstudenten zu kontrollieren. Als Allgemeinmediziner war er zu Recht oder zu Unrecht der Ansicht, dass die Medizin eine erhebliche Verstärkung des Personals in der Allgemeinmedizin benötigte. Er war jedoch gegen die Fortschritte, die durch die Arbeit von Krankenpflegern ohne Aufsicht eines Allgemeinmediziners erzielt wurden.

Beide Ärzte waren unheimlich in der Lage, die Zukunft vorherzusagen, aber 1981 wurde der Erfolg als Arzt kontrolliert von der 3 As: Fähigkeit, Verfügbarkeit und Freundlichkeit, und ich habe mich gewissenhaft daran gemacht, eine entsprechende Praxis aufzubauen. Ich habe nach Möglichkeiten zum Netzwerken gesucht und Beziehungen gepflegt. Ich konnte Patienten an die Leute verweisen, die ihnen meiner persönlichen Einschätzung nach die beste Betreuung bieten konnten. 

Krankenhäuser konkurrierten um Ärzte, Arzt kontrollierte den Patienten. Wir hatten eine Ärztelounge, einen Ärztespeisesaal in der Cafeteria. Wir hatten regelmäßige monatliche Abteilungsversammlungen, vierteljährliche Mitarbeiterversammlungen und eine große Jahresversammlung. Manche mögen diese als „elitär“ kritisieren, aber die dadurch geförderte Kollegialität und die Möglichkeit zum informellen Networking und zu „Konsultationen am Straßenrand“ kamen allen, insbesondere den Patienten, sehr zugute.

Mein Engagement für Verfügbarkeit und Vernetzung öffnete mir die Tür zur Medizinpolitik und zur organisierten Medizin. Ich war Mitglied mehrerer medizinischer Gesellschaften und konnte kaum ablehnen, wenn ich um eine Stelle gebeten wurde. Dies führte zu Ernennungen und Wahlen im Krankenhauspersonal und in medizinischen Organisationen. Ich begann, „Treffen“ zu besuchen und bekam einen Einblick in die Funktionsweise des Systems. Je mehr ich sah, desto weniger gefiel es mir.

Auf der Krankenhausseite gab es den zerstörerischen Einfluss der Krankenhausverwaltung. Auf der Seite der Organisationsmedizin gab es den verführerischen Einfluss der Macht. Jahrelang war ich mir dessen nicht bewusst, aber auf persönlicher Ebene wurde ich nach und nach weggezogen von der Medizinisches MezoiUnd auf der Ebene des gesamten Berufsstands ist eine ähnliche Erosion der Medizinisches Mezoi fand statt.

Einige Jahre lang lief es jedoch großartig. Im ersten Jahr musste ich in anderen Praxen „schwarzarbeiten“, um über die Runden zu kommen, aber meine Privatpraxis florierte. Ich verdiente gut und konnte denjenigen, die es brauchten, günstige (und manchmal kostenlose) Behandlungen anbieten. Ich blieb weiterhin als freiwilliger Dozent an der University of Wisconsin tätig und finanzierte meine akademischen Interessen aus meiner Praxis. Ich war das medizinische Äquivalent des Hoplit, der bürgerliche Bürgersoldat eines griechischen Stadtstaates!

Wir hatten im Krankenhaus ein Äquivalent zur Versammlung der PolisIch habe nach den Grundsätzen von Autonomie, Meisterschaft und Zielstrebigkeit, die Daniel Pink 25 Jahre später in seinem meisterhaften Buch als Hauptmotivatoren menschlichen Handelns beschrieb. Antrieb: Die überraschende Wahrheit darüber, was uns motiviert. 

Doch es zeichnete sich Ärger ab. 1981Gesundheitsausgaben betrug 9.2 % des BIP, verglichen mit 8.9 % im Jahr zuvor. 1990 lag sie bei 12.1 %. In den 1980er Jahren stiegen die Gesundheitskosten und der Anteil der Menschen, die über eine arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung versichert waren, sank. Die Medizin veränderte sich als Reaktion auf diese Veränderungen der Kosten für Medikamente und der Zahlungsmodalitäten. Die erste Welle von HMOs kam auf den Markt und eine Kombination aus Angst und Gier seitens der Ärzte begann, alles durcheinander zu bringen. Es war klar, dass die Ärzte die Patienten nicht mehr kontrollierten, da die Versicherungspläne den Arbeitgebern im Voraus bezahlte Optionen anboten und so die Anweisungen festhielten, denen die Patienten folgen mussten.

Unternehmerische Krankenhäuser haben zunächst die Allgemeinmediziner für sich gewonnen, indem sie ihnen Anreize wie Krankenhausärzte zur Betreuung ihrer Patienten boten. Durch eine Kombination aus diesem Wachstum und der Konsolidierung der Krankenhäuser in großen Konglomeraten und Versicherungsnetzwerken waren die Ärzte nicht länger die Anlaufstelle für die Patienten. Sobald die Allgemeinmediziner einmal fest im Griff waren, waren die Fachärzte diesen Netzwerken mehr oder weniger ausgeliefert.

Die Medizinisches Mezoi fast über Nacht verflüchtigt. Das Krankenhauspersonal war nicht mehr unabhängig. Medizinische Stabsoffiziere wurden zu bloßen Aushängeschildern und beschäftigten Chefärzte, die die eigentliche Leitungsgewalt übernahmen. Das Modell der Römische Republik war vorbei. Es war jetzt die Römisches Reich. Es gab zwei Klassen von Ärzten: die wenigen Mitglieder der Elite Adel die Teil der Netzwerke waren und die Leibeigene die taten, was ihnen gesagt wurde.

Verstehen Sie mich nicht falsch. Die Ärzte verdienten immer noch sehr gut, aber die Motivationsfaktoren, die Dan Pink beschrieb, Autonomie, Meisterschaft und Zielstrebigkeit, wurden systematisch aus dem Bild entfernt. Das Einzige, was übrig blieb, war die finanzielle Vergütung, und diese war den Angestellten des Arztes überlassen. Ärzte, die dachten, ihre Expertise würde sie vor diesen Veränderungen schützen, erlebten einen Schock, als ihnen von ihren überweisenden Quellen gesagt wurde, dass sie deren Dienste nicht länger in Anspruch nehmen könnten, da sie einen angestellten Arzt hätten, der „dasselbe tun“ könne.

Das war natürlich ein Trugschluss. Sie hatten zwar tatsächlich einen angestellten Arzt mit derselben Stellenbeschreibung, aber dieser hatte möglicherweise nicht dieselbe Fachkompetenz. Aber das war wirklich egal. Eine der Folgen der Abwertung von Meisterschaft war die Vorstellung, dass alle „Anbieter“, seien es Krankenschwestern, Techniker oder Ärzte, gleich seien. Sie waren wie Elektrizität, die der Verwalter einfach in die Steckdose stecken konnte, um sie zu erhalten. Angehörige der Gesundheitsberufe waren plötzlich eine Belastung statt einer Bereicherung! Ich erinnere mich, dass der Administrator der Kardiologie-„Linie“ eines Krankenhausnetzwerks auf einer Konferenz tatsächlich erklärte: „Ich hätte einen Gewinn gemacht, wenn es die ####ed Ärzte nicht gegeben hätte!“

Stellen Sie sich vor, ein ähnliches Paradigma würde Anwälten oder Buchhaltern auferlegt. Stellen Sie sich vor, alle Restaurants würden von einem übergeordneten „Gastgewerbeverband“ gezwungen, für eine allgemeine „Mahlzeit“ den gleichen Preis zu verlangen, oder alle Hotelübernachtungen würden unabhängig von der Ausstattung gleich erstattet. Das würde natürlich nie passieren. Der Verbraucher würde das niemals dulden. Aber im Gesundheitswesen ist es die Regel, teilweise weil man das „Produkt“ nur schwer erkennen kann.

Nun, zumindest haben wir die außer Kontrolle geratenen Gesundheitskosten gestoppt, oder? Nein! Im Jahr 2020 stieg der Anteil des BIP, der für die Gesundheitsversorgung ausgegeben wurde, auf 19.5 %. Das war ein Anstieg von 56 % gegenüber 1981! Gab es einen gleichzeitigen Anstieg der Patientenzufriedenheit um 56 %? Einen Anstieg der Zufriedenheit um 56 % oder einen Anstieg der Gesundheit um 56 %?

Diese gewaltigen Veränderungen haben mich nicht geschwächt. Ich musste härter arbeiten und bekam weniger Geld. Ein Großteil meiner Arbeit bestand aus Traumapatienten, die oft nicht versichert waren. Früher, als ich für meine Wahlpatienten gut entlohnt wurde, konnte ich diesen Verlust verkraften, aber jetzt war es fast unmöglich, dies weiterhin zu tun.

Um die Sache noch schlimmer zu machen, wurden mir alle diese Traumafälle zugeteilt, da die meisten meiner Kollegen keine Notrufe mehr entgegennahmen. Ich musste Patienten mit Wahlpflichtversicherung absagen, um Platz für Operationen an denen zu schaffen, die überhaupt keinen Versicherungsschutz hatten. Das wurde untragbar und ich nahm eine Stelle als Professor für Augenheilkunde an einer medizinischen Fakultät an, die es mir ermöglichte, meine aktive Praxis fortzusetzen, bis ein Bandscheibenvorfall meine Karriere als Chirurg aufgrund von Taubheit und Schwäche in meiner dominanten Hand beendete. 

Es gab noch immer einige Ärzte, die ihr Schicksal selbst bestimmen konnten, aber sie wurden aus dem klassischen Beruf der Krankenpflege gedrängt. Viele Fachärzte begannen, Concierge-Betreuung in denen sie gegen eine monatliche Gebühr Pflege leisten würden. Da dies nur für Praxisbesuche galt, bestand für sie kein Risiko einer katastrophalen Behandlung oder Operation im Krankenhaus. In meinem eigenen Bereich der Oculoplastischen und Orbitalen Chirurgie haben die Besten und Klügsten einen dramatischen Wechsel in die Ästhetik vollzogen. Kosmetische Chirurgie, Füllstoffe und Verbesserungen wurden zu einem wichtigeren Teil ihrer Dienstleistungen, insbesondere wenn sie nicht an ein Krankenhaus, eine Klinik oder ein Netzwerk gebunden bleiben wollten. 

Bis 2020 war die Bühne komplett bereitet für die Großer ethischer ZusammenbruchCovid und, genauer gesagt, unsere Reaktion darauf haben das System über den Rand gedrängt. Die Mehrheit der Ärzte, die sich tatsächlich um kranke Patienten kümmerten, waren entweder direkt bei einer Verwaltungsklasse angestellt oder mussten deren Diktate befolgen. Die Medizinisches Mezoi existierte nur in der Erinnerung, und viele neuere Ärzte hatten es überhaupt nicht erlebt! Die Medizinisches Mezoi, denen es in der Vergangenheit vielleicht gelungen war, Rationalität ins Spiel zu bringen, standen nun einer vereinten Front aus großen Pharmakonzernen, großen Regierungen und der seit langem gefangenen organisierten Medizin gegenüber. 

Ärzte gehorchten nun den Anweisungen ihrer Chefärzte oder Dekane, da ihr Lebensunterhalt davon abhing. Kognitive Dissonanz war ein Hindernis, überhaupt in Betracht zu ziehen, dass die Diktate der Regierung nicht auf Tatsachen beruhten. Diejenigen, die anderer Meinung waren, wurden mit Maßnahmen niedergeschlagen, die in ihrer professionellen Härte an die römische Reaktion auf die Sklavenaufstand des Spartacus. 

Dies umzukehren oder auch nur abzuschwächen wird eine monumentale Aufgabe sein. So wie die Erschaffung dieser Monstrosität Jahre gedauert hat und größtenteils auf staatliche Regulierung zurückzuführen war, so wird auch die Lösung dafür Jahre dauern. Die Änderung eines Teils dieses Komplexes adaptives System wird wahrscheinlich andere betreffen. Unbeabsichtigte Folgen können die Situation verschlimmern. Es bedarf der gemeinsamen Anstrengungen von Ärzten, Krankenschwestern, medizinischen und pflegerischen Ausbildern, Krankenhausverwaltern, Gesundheitspolitikern, Ökonomen usw.

ALLE müssen verstehen Komplexität und dies nicht nur als eine Kompliziert Problem. Sie müssen das Problem als Ganzes betrachten und es nicht nur aus ihrer eigenen, beschränkten Perspektive betrachten. Sie müssen verstehen, dass es genauso wichtig ist, die richtige Frage zu stellen, wie die richtige Antwort zu finden. Zu oft haben wir auf die richtige Antwort auf das falsche Problem reagiert und die Dinge dadurch noch schlimmer gemacht.

Eines ist jedoch sicher: Erstens die staatlich geförderte Einführung von Vielfalt, Gerechtigkeit und Inklusion muss eliminiert werden. Wie Victor Davis Hanson weist darauf hin,sind dies absolute Anker für das Funktionieren einer lebensfähigen Bürgerschaft (einschließlich einer Medizintechnik Bürgerschaft) und Mittelschicht. Dies kann nur durch einen politischen Wandel in diesem Land erreicht werden. Es ist ironisch, wenn man bedenkt, dass der bedeutendste Fortschritt im Bereich der öffentlichen Gesundheit im Jahr 2024 möglicherweise nicht in den Händen von Ärzten, Wissenschaftlern, Epidemiologen oder Experten für öffentliche Gesundheit liegt., sondern in den Händen der Wähler dieses Landes.

Wenn Sie dies lesen, werden wir wissen, ob das überhaupt im Bereich des Möglichen liegt …