In der modernen Medizin scheint der Zeitgeist heute in einem Wort zusammengefasst zu sein: „Mehr“. Wir brauchen mehr MRT-Geräte, mehr Vorsorgeuntersuchungen, mehr Operationen, mehr Medikamente, mehr Ärzte. Immer mehr. Wie die innere Logik des Kapitalismus, die auf ewigem Wachstum beruht, so funktioniert auch unser Gesundheitssystem.
Angesichts dieser stetig wachsenden Nachfrage müssen wir uns kritisch fragen, ob es sich lohnt, noch mehr unseres gemeinsamen Vermögens in unser Gesundheitssystem zu investieren. Man könnte zwar erwarten, dass jede Investition in das Gesundheitswesen gute Erträge bringt, aber was, wenn diese Investitionen häufig mit Verlusten enden?
In den letzten 30 Jahren wurden zwar bedeutende Fortschritte im Kampf gegen Krankheiten erzielt, doch bei vielen der verbreiteten Erkrankungen, mit denen wir alle konfrontiert sind, sehen wir kaum Fortschritte. Und das trotz der steigenden Kosten. Die Amerikaner gaben 2015 rund 3.2 Billionen Dollar für das Gesundheitswesen aus, und diese Summe stieg bis 2023 auf etwa 4.8 Billionen Dollar – ein Wachstum von rund 50 Prozent. Im Vergleich dazu wuchs das BIP im selben Zeitraum nur um 25 Prozent.
Was bringt uns all das zusätzliche Geld?
Bei wichtigen Dingen wie der Lebenserwartung geht es rückwärts. Die durchschnittliche Lebenserwartung der Amerikaner ist seit der Pandemie um zwei bis drei Jahre gesunken, und wir haben derzeit eine der niedrigsten Lebenserwartungen unter den Industrieländern. Die psychische Gesundheit von Kindern und vielen Erwachsenen verschlechtert sich dramatisch, trotz der Unmengen teurer Medikamente, die wir zur Bekämpfung dieser Probleme einsetzen. Fortschritte bei der Senkung der Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Krebs – die beiden häufigsten Todesursachen in den USA – sind meist enttäuschend, gering und nur schrittweise. Und vor allem in einigen Schlüsselbereichen des Gesundheitswesens scheint sich zu zeigen, dass höhere Ausgaben zu schlechteren Ergebnissen führen – eine Praxis, die uns kulturell und finanziell zu ruinieren droht.
Trotz des unaufhaltsamen Drangs nach immer mehr Gesundheitsleistungen mehren sich die Stimmen, die fordern, die Entwicklung deutlich zu bremsen. Ob Krankenhäuser, Vorsorgeuntersuchungen, Medikamente, orthopädische Operationen oder Krebsbehandlungen – fast überall lässt sich argumentieren, dass wir die Aktivitäten im Gesundheitswesen verlangsamen müssen, insbesondere dort, wo sie eindeutig negative Ergebnisse liefern.
Ich würde argumentieren, dass wir die natürlichen Höhen und Tiefen des Alterns zunehmend medizinisch interpretieren, wobei typische Anzeichen eines erfüllten Lebens als Krankheit und behandlungsbedürftig umgedeutet werden. Eine alternde Bevölkerung wird dadurch zu einem immer lukrativeren Markt.
Die Medikalisierung des Normalen: Die „grauen Haare“ der Gelenke
Nehmen wir ein Beispiel, die orthopädische Chirurgie – um zu verdeutlichen, was ich mit dem meine. Medikalisierung der NormalitätOrthopädische Chirurgen operieren typischerweise an Hüfte, Knie, Ellbogen, Schulter, Wirbelsäule und Hand und leisten damit oft einen wichtigen und unverzichtbaren Dienst.
Niemand würde den Nutzen einer Hüftgelenksersatzoperation für Menschen mit unerträglichen Schmerzen aufgrund verschlissener Hüftgelenke bestreiten. Doch nicht jede Operation oder bildgebende Untersuchung unserer Gelenke ist notwendig. Manche ist sogar schädlich. Betrachtet man die Evidenz hinter MRT- oder CT-Scans, Röntgenaufnahmen und Knie-, Schulter- oder Ellenbogenoperationen genauer, zeigt sich, dass viele der Untersuchungen oder Operationen, denen wir uns unterziehen, kaum etwas zur Verbesserung unserer Lebensdauer und -qualität beitragen.
Die Nutzung von MRT-Geräten ist hierfür ein hervorragendes Beispiel. Obwohl die Gesamtzahl der MRT-Geräte enorm gestiegen ist, herrscht allgemein die Meinung vor, es gäbe nicht genügend Geräte. Allein im letzten Jahrzehnt hat sich die Anzahl der MRT-Geräte in einigen Bundesstaaten um 35 % erhöht, und die gesamten Umsätze im MRT-Bereich sind um bis zu 40 % gestiegen.
MRT-Geräte sind eindeutig eine große Einnahmequelle für Krankenhäuser, aber was leisten diese Geräte eigentlich? Spoiler-Alarm: Oftmals tun sie nicht viel mehr, als die natürlichen physiologischen Zeichen des Alterns aufzudecken.
Anfang des Jahres gelang dem Finnischen Zentrum für evidenzbasierte Orthopädie (FICEBO) eine so erstaunliche Entdeckung, dass man kaum glauben mag, dass niemand sonst darauf gekommen war. Sie untersuchten rund 600 gesunde Finnen mittleren Alters und führten MRT-Untersuchungen ihrer Schultern durch. Diese Menschen hatten weder Schmerzen noch sonstige Beschwerden. Sie waren wie du und ich, ganz normale Menschen.
Das Ergebnis? 99 Prozent dieser gesunden Erwachsenen im Alter von 41 bis 76 Jahren wies mindestens eine Rotatorenmanschettenanomalie im MRT auf.Keine Symptome. Keine Schmerzen. Keine Entstellung. Doch ein Hightech-Gerät teilte ihnen mit, dass sie krank seien. Diese aufschlussreiche Studie wurde im Februar veröffentlicht. JAMA Innere MedizinEs hätte die medizinische Welt erschüttern müssen, aber es hat kaum Wellen geschlagen.
Lassen Sie uns die Konsequenzen dieser Erkenntnis durchdenken. Was sollen wir davon halten, dass bei MRT-Untersuchungen „Auffälligkeiten“ an unseren Schultern festgestellt werden? fast alle von uns, die überhaupt keine Symptome habenEs gab keinen Unterschied in der Häufigkeit von kompletten Rissen zwischen symptomatischen und asymptomatischen Patienten. Trotz der unzähligen teuren MRT-Untersuchungen, denen sich Amerikaner jedes Jahr unterziehen, Ergebnisse dieser Studie Es wird angenommen, dass Veränderungen der Rotatorenmanschette nach der Lebensmitte genauso normal sind wie graue Haare und Falten im Alter. Wenn wir diese Zufallsbefunde als Rechtfertigung für eine Operation nutzen, heilen wir keine Krankheit, sondern führen teure, invasive Eingriffe am natürlichen Alterungsprozess durch.
Übertragen wir das nun auf die Knie. Dasselbe gilt: Viele Menschen mit „normalen“ Knien haben einen Meniskusriss, der in einer MRT-Untersuchung festgestellt wird.
Argumente für die „De-Implementierung“: Warum einige Operationen gestoppt werden müssen
Im Bereich der Medikamentenverordnung wächst das Interesse am „Deprescribing“, also der aktiven Reduzierung und teilweisen Abschaffung von Verschreibungen, um die Patientenversorgung zu verbessern. Im Bereich medizinischer Eingriffe spricht vieles für die „De-Implementation“, also die Überprüfung des Nutzens von Verfahren und die Neudefinition ihrer Indikationen. Dabei geht es nicht nur um die Vermeidung unnötiger Untersuchungen, sondern auch um die Vermeidung gängiger Operationen, deren Ineffektivität durch hochwertige wissenschaftliche Studien belegt ist. Zwei bedeutende Studien, ebenfalls von finnischen Forschern durchgeführt, haben tief verwurzelte medizinische Überzeugungen erschüttert. Schulter und Knieschmerzen.
Arthroskopische subakromiale Dekompression (ASD)— Die Entfernung eines Teils des Schulterknochens dient theoretisch dazu, den Raum für die Sehnen bei Patienten mit dem sogenannten Schulterimpingement zu vergrößern.
Es handelt sich um einen der weltweit am häufigsten durchgeführten orthopädischen Eingriffe. Hochwertige Forschung wie beispielsweise dieser Versuch stellte fest, dass das ASD-Verfahren angeboten kein relevanter Nutzen im Vergleich zu einer Placebo-Operation (bei der das Gelenk untersucht, aber kein Knochen entfernt wurde). Selbst nach einer 10-Jahres-NachbeobachtungDie Ergebnisse blieben unverändert. British Medical Journal Er sprach eine „dringende Empfehlung“ gegen diese Operation aus, da sie nicht wirksamer sei als gar nichts zu tun. Trotz dieser Erkenntnisse werden ASD-Operationen weltweit häufig und weit verbreitet durchgeführt.
Aber das ist nicht das schlimmste Beispiel.
Das Paradebeispiel für unnötige Operationen ist APM oder Arthroskopische partielle Meniskektomie (APM) bei degenerativen Knieverletzungen. Diese seit langem angewandte Operation zur „Meniskusresektion“ bei gerissenen Menisken im Knie wird seit vielen Jahren erforscht. Der beste und längste Test war wahrscheinlich der Fidelity-Test. (veröffentlicht letzten Monat in der New England Journal of MedicineEine Studie, in der Patienten zehn Jahre lang beobachtet wurden – ein in der orthopädischen Chirurgie nahezu beispielloser Zeitraum –, liefert eindeutige Ergebnisse: Die APM-Operation führt im Vergleich zu einer Placebo-Operation zu keiner oder nur minimaler Verbesserung der Symptome. Neben ihrer klinischen Nutzlosigkeit zeigen auch ökonomische Analysen, dass die APM-Operation bei degenerativen Rissen … nicht kostengünstigWarum? Langfristig gesehen geht es den Patienten in der Regel schlechter, weil diese Operationen mit größerer Wahrscheinlichkeit tatsächlich zu Komplikationen führen. beschleunigen die Entwicklung von Kniearthrose.
Die wirtschaftlichen Folgen: Die nordamerikanische „Geldkuh“
Während Länder wie Finnland weltweit führend bei der Abschaffung wenig wirksamer orthopädischer Eingriffe sind, investieren nordamerikanische Krankenhäuser massiv in diese lukrativen Verfahren. In den Vereinigten Staaten werden etwa 750,000 Meniskusentfernungen oder Meniskusreparaturen im Knie Diese Untersuchungen werden jährlich durchgeführt. Die finanzielle Belastung ist immens und beläuft sich allein in den USA auf mehrere Milliarden Dollar pro Jahr. Die durchschnittlichen Kosten einer APM liegen zwischen 3,800 und 4,300 US-Dollar, ohne Versicherung können sie jedoch 10,000 bis 15,000 US-Dollar erreichen.
Allein in den USA verursachten unnötige präoperative Untersuchungen und Bildgebungsverfahren bei diesen Knien geschätzte Kosten in Höhe von … 9.5 Milliarden Dollar an vermeidbaren Ausgaben in einem einzigen Jahr.
Ein wichtiges Kennzeichen für minderwertige medizinische Versorgung ist die Varianz zwischen verschiedenen Regionen. Vergleicht man zwei ähnliche Orte, fragt man sich: Warum gibt es so große Unterschiede in der Häufigkeit bestimmter Eingriffe? Was bedeutet es beispielsweise, dass Chirurgen in Florida oder Texas pro Kopf doppelt so viele Meniskusoperationen durchführen wie ihre Kollegen in Washington oder Oregon? Erhalten die Menschen in Texas und Florida eine bessere Versorgung? Ganz sicher nicht. Vergleicht man nun Finnland, wo praktisch keine Meniskusoperationen durchgeführt werden, mit den USA, wo jährlich eine halbe Million durchgeführt werden, kann man sagen, dass es den amerikanischen Knien besser geht? Keineswegs. Der entscheidende Punkt ist: Bei einem minderwertigen Eingriff zeigen sich große Unterschiede in der Häufigkeit der durchgeführten Eingriffe. unberechtigte Abweichung– Unterschiede in den Behandlungsraten, die eher auf geografischen Gegebenheiten als auf dem klinischen Bedarf beruhen – sind ein Kennzeichen eines Systems, das Quantität über Qualität stellt.
Ein systemisches und ethisches Gebot: Wir müssen dem Verschwendungsbedarf im Gesundheitswesen den Kampf ansagen.
In den USA gibt es eine Reihe bemerkenswerter Gruppen, die sich gegen den unaufhörlichen Bedarf an immer mehr Medikamenten wehren, darunter Choosing Wisely, das Institute for Healthcare Improvement und das Lown Institute. Sie analysieren gekonnt die Sinnlosigkeit und Verschwendung, die einen Großteil des modernen amerikanischen Gesundheitswesens kennzeichnen. Doch sie sind wie heldenhafte Davids im Kampf gegen die Goliaths des medizinisch-industriellen Komplexes.
Doch wofür sie kämpfen, ist ein edles, gemeinwohlorientiertes Unterfangen: die Abschaffung medizinischer Praktiken oder Eingriffe, die sich als unwirksam oder schädlich erwiesen haben. Berichte des Institute of Medicine legen nahe, dass… 30 % aller Gesundheitsleistungen gelten als minderwertig.Dies bringt keinen Nutzen für die Patienten oder, schlimmer noch, verursacht nachweislich Schaden. Solange die Gesundheitssysteme nicht dem Drang nach „mehr“ entgegengewirkt werden, verweigern wir denjenigen, die es wirklich brauchen, die notwendigen Ressourcen für eine hochwertige Versorgung.
Die Rücknahme ist nicht nur eine Kosteneinsparungsmaßnahme; sie ist von zentraler Bedeutung für Gesundheitsgerechtigkeit und NachhaltigkeitMinderwertige Behandlungen haben physische, psychische und finanzielle Folgen, die das Gesundheitspersonal und die Umwelt belasten. Wenn öffentliche Kostenträger bestimmte Leistungen als nicht finanzierbar einstufen, weichen viele Menschen auf den privaten Markt aus und bezahlen die minderwertigen Behandlungen selbst. Das ist absurd. Besonders, wenn man bedenkt, dass unterversorgte Bevölkerungsgruppen am stärksten von minderwertigen Behandlungen betroffen sind, was die Ungleichheiten im Gesundheitswesen weiter verschärft.
Die USA müssen zu den anderen Ländern aufschließen und systematisch Bereiche der Übernutzung und Hindernisse für Veränderungen identifizieren, um dann wirksame Reduzierungs- und „De-Implementierungs“-Programme zu entwickeln und zu verbreiten.
Der Weg zu einem nachhaltigen Gesundheitssystem erfordert, dass wir Gelenkprobleme nicht länger als chirurgischen Notfall behandeln. Solange wir Milliarden in Operationen für schmerzende Schultern oder Knie investieren, die nachweislich nicht besser wirken als ein Placebo, verschwenden wir die Ressourcen, die für lebensrettende Behandlungen notwendig sind.
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