Vor einigen Monaten war ich einer von mehreren Kandidaten für die Position des Direktors der Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Obwohl ich es nicht in die engere Auswahl geschafft habe, fühlte ich mich geehrt, für eine so wichtige Position in Betracht gezogen worden zu sein. Die Regierung hat einen Kandidaten nominiert. hochqualifiziertes Team Ich freue mich, die Leitung der CDC zu übernehmen und wünsche ihr alles Gute. Diese Erfahrung gab mir die Gelegenheit, darüber nachzudenken, welche Reformen ich mir bei der CDC wünsche, da sie an einem Wendepunkt in der Geschichte der Medizin und des öffentlichen Gesundheitswesens steht. Hier sind sechs Themen, die ich für besonders wichtig und dringlich halte.
- Entwicklung eines neuen ethischen Rahmens für die öffentliche GesundheitspraxisAllzu oft wurden während der Pandemie Maßnahmen mit den beabsichtigten Wirkungen gerechtfertigt, wobei den Mitteln, die zur Erreichung dieser Ziele eingesetzt wurden, wenig Beachtung geschenkt wurde. hippokratischer Eid Diese ethischen Grundsätze und ihre modernen Weiterentwicklungen dienten über 2,000 Jahre lang als Rahmen für die ärztliche Praxis und machten die Gesundheitsberufe (bis vor Kurzem) zu einer der vertrauenswürdigsten Institutionen unserer Gesellschaft. Die öffentliche Gesundheitspraxis benötigt eine eigene Version und sollte viele ihrer Prinzipien übernehmen, darunter:
- Achtung der individuellen Rechte: Die USA haben gerade das 250-jährige Jubiläum gefeiert.th Jahrestag der Verabschiedung der Unabhängigkeitserklärung. Amerika ist das „Land der Freien und Heimat der Tapferen“. Die öffentliche Gesundheitspraxis in den USA muss mit unserem Rechtsrahmen, unseren Traditionen und unserer Verfassung, einschließlich der Bill of Rights, im Einklang stehen.
- SubsidiaritätProbleme lassen sich am besten von denen lösen, die dem Problem am nächsten sind. Diese Idee wurde bereits von der CDC in ihren Leitlinien vertreten. Neue Prioritätenerklärung. Die USA sind ein riesiges und vielfältiges Land mit über 50 Bundesstaaten und Territorien, von denen jeder seine eigene Verfassung und eigene Polizeibefugnisse hat. Eine von Washington oder Atlanta diktierte, einheitliche Gesundheitspolitik wird selten Erfolg haben. Obwohl einige Verantwortliche im Gesundheitswesen die mangelnde Einheitlichkeit in der Reaktion auf die Covid-Pandemie beklagten, hat sich der Föderalismus bewährt und es Bundesstaaten mit weniger restriktiven Pandemiemaßnahmen ermöglicht, das Land von den schlimmsten Auswüchsen anderer Bundesstaaten wegzuführen. Die aktuellen Masernausbrüche in den USA haben zudem gezeigt, dass lokale Gesundheitsbehörden mit Ortskenntnis besser in der Lage sind, das Vertrauen der betroffenen Gemeinden zu gewinnen und die Ausbrüche unter Kontrolle zu bringen.
- Nicht-SchädlichkeitSchadensvermeidung ist ein grundlegendes hippokratisches Prinzip in der Medizin, das während der Pandemie weitgehend ignoriert wurde. Der ehemalige NIH-Direktor Francis Collins hat dies nun verspätet anerkannt. Der massive Kollateralschaden wurde kaum oder gar nicht beachtet. Verursacht durch Maßnahmen, die sich ausschließlich auf die Verhinderung jeder möglichen Covid-Infektion konzentrieren. „Zuallererst: Nicht schaden“ ist ein Grundsatz, der sowohl für die öffentliche Gesundheitspraxis als auch für die Medizin gelten sollte.
- Berücksichtigung des Fachwissens anderer: Öffentliche Gesundheit ist auch Politik, nicht nur Wissenschaft. Ein Programm im Bereich der öffentlichen Gesundheit muss Expertise in Wirtschaftswissenschaften, kindlicher Entwicklung, Psychologie und anderen Bereichen umfassen, die nicht Teil der formalen Ausbildung in diesem Bereich sind. Dr. Fauci wies bekanntlich jede Verantwortung für das Verständnis der wirtschaftlichen und sozialen Folgen von Pandemiemaßnahmen zurück, da dies nicht in seinen Zuständigkeitsbereich falle. Diese Haltung ist in der Medizin und Chirurgie, wo von den Behandelnden erwartet wird, dass sie die Folgen der von ihnen empfohlenen Behandlungen vollständig verstehen, nicht akzeptabel. Sie sollte auch im Bereich der öffentlichen Gesundheit nicht akzeptabel sein.
- Anwendung der am wenigsten einschränkenden Mittel zur Erreichung der Ziele im Bereich der öffentlichen GesundheitDies ist bereits ein anerkannter Grundsatz der öffentlichen Gesundheitspolitik, wurde aber während der Pandemie zugunsten eines fehlgeleiteten Vorsorgeprinzips und eines lückenhaften Schutzsystems ignoriert, das in fast allen Fällen maximalistische Maßnahmen befürwortete. Zurückhaltung ist nun wieder geboten.
- Ablehnung angstbasierter BotschaftenWir sind uns bewusst, dass die Manipulation von Patienten durch Angst in der Medizin unethisch ist. Dies sollte auch im Bereich der öffentlichen Gesundheit gelten. Angst bringt das Schlimmste im Menschen zum Vorschein. Zwar mag eine von Angst beherrschte Bevölkerung leichter zu kontrollieren sein und den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden eher Folge leisten, doch langfristig untergräbt Angst den sozialen Zusammenhalt und das Vertrauen in die Führung. Gute Führung hingegen inspiriert Mut und Standhaftigkeit. Während der Pandemie zeigten einige Umfragen, dass die Bevölkerung ihr eigenes Risiko für schwere Erkrankungen und Tod durch Covid-100 um das Hundertfache oder mehr überschätzte, dennoch wurden kaum Anstrengungen unternommen, diesem Missverständnis entgegenzuwirken. Die CDC sollte mit Mut und Zuversicht führen, niemals mit Angst.
- Unsicherheit anerkennen. Wissenschaft ist keine Sammlung unveränderlicher Fakten. Vielmehr ist sie ein kontinuierlicher und iterativer Prozess der Hypothesenbildung und -prüfung, um Erkenntnisse über die Natur zu gewinnen. Alle biomedizinischen Studien an Menschen weisen Mängel und Grenzen auf, und gute Wissenschaftler achten sorgfältig darauf, keine allzu weitreichenden oder endgültigen Schlussfolgerungen zu ziehen, insbesondere nicht aus Studien mit methodischen Schwächen. Angesichts von Unsicherheit sollten Verantwortliche im Bereich der öffentlichen Gesundheit stets die Gelegenheit nutzen zu sagen: „Ich weiß es nicht, aber hier ist meine Vermutung und die Gründe dafür.“
- Verabschieden Sie sich von der Zensur und bekämpfen Sie sie. Damit die Öffentlichkeit den Aussagen von Gesundheitsbehörden vertraut, muss sie darauf vertrauen können, dass abweichende Meinungen öffentlich geäußert und im freien Meinungsaustausch diskutiert werden können. Die Unterdrückung dieser Meinungen durch staatliche Akteure kann das Misstrauen der Öffentlichkeit verstärken und den Eindruck erwecken, dass ihr ein trügerischer Konsens und Propaganda anstelle der bestmöglichen Informationen präsentiert werden. Eine frühere Regierung vertrat die fragwürdige Ansicht, dass „Fehlinformationen“ eine „Gefahr für die öffentliche Gesundheit“ und eine „Haupttodesursache“ darstellten. Das neue System der öffentlichen Gesundheit muss abweichende Meinungen respektieren und einen offenen Dialog fördern.
- Freie, freiwillige und vollständig informierte Einwilligung zu jeder medizinischen oder präventiven BehandlungDies ist ein Grundprinzip der medizinischen Ethik. Es muss in der Praxis des öffentlichen Gesundheitswesens bekräftigt werden.
Die Akzeptanz dieses neuen ethischen Rahmens für die öffentliche Gesundheit sollte die CDC dazu veranlassen, Massenquarantäne/Lockdowns als Instrument der öffentlichen Gesundheit abzulehnen. Quarantäne ist zwar seit Langem als Maßnahme gegen einzelne, mit einer Infektionskrankheit infizierte Personen für einen begrenzten Zeitraum und mit möglichst milden Maßnahmen anerkannt, wurde aber noch nie zuvor auf eine ganze Nation auf unbestimmte Zeit angewendet. Sie ist viel zu zerstörerisch, insbesondere für die Ärmsten unter uns, und hat sich in westlichen Ländern als ineffektiv erwiesen. Sie untergräbt die öffentliche Unterstützung für andere notwendige Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Schließlich ist sie, selbst wenn sie theoretisch wirksam wäre, nach dem neuen Rahmen unethisch. In der Medizin führen wir keine unethischen Experimente an Menschen durch, selbst wenn diese „Leben retten“ könnten.
- Lernen Sie aus den Fehlern im Umgang mit der Covid-Pandemie. In der Medizin gilt es als inakzeptabel, Fehler und Misserfolge zu ignorieren. Wir analysieren sie und lernen daraus. In chirurgischen und interventionellen Fachbereichen führen wir Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen durch, in denen wir jeden Fall, der nicht gut verlaufen ist oder bei dem ein Fehler festgestellt wurde, eingehend besprechen. Treten gehäuft ähnliche Komplikationen auf oder schneidet ein Qualitätsindikator schlecht ab, führen wir eine Ursachenanalyse durch. Die CDC kann diesen Prozess der Überprüfung der Covid-Reaktion durch Fallbesprechungen und Seminare vorantreiben. An Universitäten findet dies zu selten statt. Die CDC könnte ein Beispiel dafür geben, wie diese Art der Überprüfung durchgeführt werden kann und so den Weg für eine offenere Diskussion und Debatte an Universitäten und anderen wissenschaftlichen Einrichtungen ebnen.
- Die Vielfalt politischer Ansichten sollte begrüßt werden. A Washington Examiner In der Kolumne kurz vor der Pandemie wurde Folgendes gezeigt: >99 % der politischen Spenden stammen von CDC-Mitarbeitern Die starke Fokussierung auf eine einzige Partei stellt ein gravierendes Problem dar. Eine CDC, die zu stark auf eine politische Philosophie oder bestimmte Standpunkte ausgerichtet ist, wird keine langfristige öffentliche Unterstützung finden. Während die Formel „50 % + 1“ im Wahlkampf erfolgreich sein mag, führt sie in der Gesundheitspolitik, die Wissenschaft und Politik zwangsläufig miteinander verbindet, zum Scheitern. Ein Ansatz im Bereich der öffentlichen Gesundheit, der die Bandbreite politischer Standpunkte außer Acht lässt, wird nicht die breite öffentliche Unterstützung gewinnen, die für eine erfolgreiche Umsetzung, insbesondere in Krisenzeiten, notwendig ist. Die CDC-Leitung muss untersuchen, wie bestimmte politische Standpunkte systematisch von der CDC und dem Bereich der öffentlichen Gesundheit ausgeschlossen wurden, und daran arbeiten, die Basis politischer Perspektiven in diesem Bereich zu erweitern.
- Die Strenge der Wissenschaft und die Datenqualität verbessern. Die CDC blickt auf eine lange und traditionsreiche Geschichte im Bereich der öffentlichen Gesundheitsforschung zurück, doch ihr Ruf wurde durch die auf schwachen Studien, Spekulationen und politischen Erwägungen basierenden Empfehlungen zur Covid-Pandemie schwer beschädigt. Dazu zählten willkürliche Abstandsregeln von 6 Metern, das Tragen von Stoffmasken für Kleinkinder, übermäßig restriktive Schulöffnungspläne, unwissenschaftlich begründete Aussetzungen von Zwangsräumungen und Ratschläge zur Durchführung von Wahlen. Die CDC muss sich auf ihre wissenschaftlichen Stärken besinnen und sich von politisch und nicht wissenschaftlich motivierten Maßnahmen fernhalten.
Die CDC sollte eine führende Rolle bei der Verbesserung der Evidenzbasis für die öffentliche Gesundheitspraxis übernehmen, indem sie die Grenzen bestehender Methoden aufzeigt, die offenbar auf bestimmte Schlussfolgerungen abzielen. Retrospektive Impfstudien, die den Healthy-Impfeep-Bias nicht ausreichend berücksichtigen, klinisch relevante Ergebnisse nicht erfassen und unzureichende Negativkontrollen aufweisen, können zu fehlerhaften Schlussfolgerungen führen und das Vertrauen der Öffentlichkeit in Impfempfehlungen untergraben. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) neue modRNA-Impfstoffe Die Studienlage war bisher durch selektive Ergebnisdarstellung, Übertreibung von Behandlungseffekten, Unterschätzung von Risiken und das Fehlen aussagekräftiger klinischer Endpunkte wie Gesamtmortalität, Krankenhausaufenthalte und klinischer Nettonutzen bei grippeähnlichen Erkrankungen insgesamt beeinträchtigt. Die CDC könnte eine wichtige Rolle bei der Überprüfung der Studiendesigns spielen, die für wichtige Entscheidungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit verwendet werden, und so zu einer solideren Evidenzbasis beitragen.
- Nuancen in den Empfehlungen des öffentlichen Gesundheitswesens berücksichtigen. Die Verwendung einer abgestuften Empfehlungsklasse und eines abgestuften Evidenzgrades ist eine Standardpraxis für Leitlinien in der Herz-Kreislauf-Medizin und vielen anderen medizinischen Bereichen. Empfehlungen werden nach ihrer Stärke von I (stärkste Empfehlung) bis IIb (uneindeutig) eingestuft. Sie werden außerdem nach dem Evidenzgrad bewertet, von A (mehrere hochwertige randomisierte kontrollierte Studien) bis C-EO (Evidenz basiert ausschließlich auf Expertenmeinungen). Während der Covid-Pandemie waren die CDC-Richtlinien übermäßig dogmatisch und vorschreibend; sie verfolgten einen Einheitsansatz. Eine Maßnahme wurde entweder empfohlen oder nicht, ohne Angabe des Evidenzgrades. Obwohl einfache und klare Kommunikation mit der Öffentlichkeit ihren Wert hat, darf Einfachheit nicht auf Kosten der Wahrheit gehen. In meiner eigenen Praxis habe ich festgestellt, dass Patienten mit Nuancen umgehen können und auch bei widersprüchlichen Informationen zu vernünftigen Entscheidungen fähig sind.
- Infektionskrankheiten in den Kontext setzen und MAHA berücksichtigenInfektionskrankheiten gehören in den meisten Jahren kaum zu den zehn häufigsten Todesursachen in den USA, spielen aber eine überproportional große Rolle in der öffentlichen Gesundheitspolitik und -praxis. Make America Healthy Again (MAHA)-Bewegung hat ein medizinisches und öffentliches Gesundheitssystem in Frage gestellt, das sich obsessiv auf die Prävention einiger weniger seltener Infektionskrankheiten konzentriert und dabei die umweltbedingten Ursachen für den Rückgang der Bevölkerungsgesundheit weitgehend ignoriert hat. Eine Versöhnung kann durch die Übernahme der Kernelemente der MAHA-Bewegung und deren Integration in die öffentliche Gesundheitspraxis und die CDC-Richtlinien erreicht werden. Der Aufbau einer gesünderen Bevölkerung ist ein wichtiger Bestandteil der Pandemieprävention und -eindämmung. Die CDC verfügt über ein ungenutztes Potenzial. Nationales Zentrum für die Prävention chronischer Krankheiten und GesundheitsförderungDas Zentrum könnte umgestaltet, neu belebt und umorientiert werden, um diese neue Agenda der präventiven Gesundheitsversorgung zu fördern.
Dies sind einige zentrale Themen, die Verantwortliche im Bereich der öffentlichen Gesundheit – beim CDC, an Hochschulen für öffentliche Gesundheit und anderswo – berücksichtigen sollten, während wir gemeinsam nach Versöhnung und Erholung von den verheerenden Ereignissen der Vergangenheit streben. Eine bessere Politik muss vergangene Fehler anerkennen und gleichzeitig zukunftsorientiert und optimistisch sein. Ich drücke der neuen CDC-Führung die Daumen, dass sie diese gewaltige und historische Herausforderung meistert.
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