In der Musical-Version von Peter Pan singt Peter mit den Kindern aus Nimmerland ein Lied über das (Nicht-)Erwachsenwerden. Gegen Ende des Liedes… singen „Wir werden nicht erwachsen! Wir werden keinen einzigen Tag älter! Und wenn jemand versucht, uns dazu zu zwingen… dann laufen wir einfach weg.“
Das erscheint mir gar nicht so anders als die Einstellung vieler Amerikaner zum Thema „Gesundheitsversorgung“. Wobei es hier nicht um die Gesundheitsversorgung an sich geht, sondern um die Abrechnung: Wer bezahlt Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte und Medikamente? Vor Kurzem musste ich an einer Sitzung eines lokalen Berufsverbands teilnehmen und mir anhören, wie ein Senator des Bundesstaates Washington erklärte, sein wichtigstes Ziel sei es, allen Bürgern des Bundesstaates den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Er verriet dabei auch, dass Washington der Bundesstaat mit der höchsten Verschuldung im Gesundheitswesen sei. Anschließend beklagte er sich darüber, dass der Bundesstaat Washington keine eigene Gelddruckerei wie die Bundesregierung habe.
Wenn Sie mir eine etwas freiere Übersetzung des oben Gesagten gestatten, möchte ich Folgendes anmerken: Der Staat Washington – ich nenne ihn üblicherweise die Volksrepublik Washington – leiht sich pro Kopf mehr Geld von der Bundesregierung, die über 37 Billionen Dollar Schulden hat, um Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte und Medikamente für jeden zu bezahlen, der danach fragt. Die staatliche Bürokratie, die dies überwacht, wird durch stetig steigende Steuern der Bevölkerung finanziert.
„Zugang“ ist nicht der richtige Begriff. Zahlung ist der richtige Begriff. Genauer gesagt: Zahlungsfreiheit ist der korrekte Ausdruck.
Manchmal höre ich von ehemaligen Patienten – und gelegentlich auch von ehemaligen –, wie sehr sie es hassen, zu mir kommen zu können, weil ich ihre Versicherung nicht akzeptiere. Nein, das stimmt nicht. Sie können mich selbstverständlich weiterhin aufsuchen. Da Ihre Versicherung für eine Einzelpraxis wie meine jedoch mit erheblichem Aufwand verbunden ist, werde ich den Papierkram und die notwendigen Rabatte nicht in Anspruch nehmen, um überhaupt für meine Arbeit bezahlt zu werden. Ich freue mich sogar, Sie in meiner Praxis begrüßen zu dürfen. Sie müssten uns lediglich mitteilen, wie Sie die Behandlung bezahlen werden.
Um das Ganze in einen Kontext zu setzen: In meiner Einzelpraxis arbeiten anderthalb Vollzeitkräfte, die hauptsächlich mit Krankenkassen abrechnen. Obwohl drei oder vier Krankenkassen beteiligt sind, ist die Mehrheit der Bevölkerung im Bundesstaat Washington über eine dieser Kassen staatlich versichert. Das heißt, Menschen, die das nie offen oder gar sich selbst eingestehen würden, leben im Grunde von staatlicher Unterstützung, da der Staat Washington Kredite aufnimmt und so ihre Versicherungsbeiträge niedriger hält, als sie eigentlich sein sollten.
Was mich zurück zu Peter Pan bringt.
Ich habe keine besonders peinlichen Erlebnisse, aber ich erinnere mich vage daran, dass meine Mutter nach einem Fehltritt von mir „Werd endlich erwachsen!“ sagte. Erwachsenwerden bedeutet vor allem, Verantwortung für sich und sein Handeln zu übernehmen. Gehört dazu auch, seinen Lebensunterhalt selbst zu verdienen? Wenn man seinen Lebensunterhalt selbst verdient, muss man wissen, was etwas kostet. Wenn man von Sozialhilfe lebt, spielt das keine Rolle mehr.
Ben Carson schlug bekanntermaßen vor, dass sein Abhilfe für die „Gesundheitskrise“ im Jahr 2013 beim Nationalen Gebetsfrühstück. Die Rede dauerte 43 Sekunden.
„Wir haben bereits begonnen, einen der größten Lösungsansätze anzugehen: die Gesundheitsversorgung. Wir brauchen eine gute Gesundheitsversorgung für alle. Sie ist das Wichtigste, was ein Mensch haben kann. Geld und Titel bedeuten nichts, wenn man keine Gesundheit hat. Aber wir müssen effiziente Wege finden, dies zu gewährleisten. Wir geben viel Geld für die Gesundheitsversorgung aus, doppelt so viel pro Kopf wie jedes andere Land der Welt, und sind dabei dennoch nicht sehr effizient. Was können wir tun?“
Hier ist mein Vorschlag: Bei der Geburt erhält jeder eine Geburtsurkunde, eine elektronische Patientenakte und ein Gesundheitssparkonto (HSA), auf das vom Zeitpunkt der Geburt bis zum Tod steuerfrei eingezahlt werden kann. Nach dem Tod kann das Guthaben an die Familie vererbt werden, sodass man mit 85 Jahren und sechs Krankheiten nicht alles aufbrauchen muss. Man kann es dann gerne weitergeben. Niemand spricht mehr von Sterbehilfe-Kommissionen. Das ist der wichtigste Punkt.
Und außerdem können wir für die Bedürftigen, die kein Geld haben, monatlich Beiträge auf ihre Gesundheitssparkonten einzahlen, da wir bereits über einen großen Geldtopf verfügen. Anstatt das Geld an irgendeine Bürokratie zu schicken, lassen wir es ihnen auf ihre Gesundheitssparkonten zukommen. So haben sie ein Stück weit Kontrolle über ihre eigene Gesundheitsversorgung.“
Weil ich im fortschrittlichen Bundesstaat Washington lebe, musste ich jahrelang warten, bis Gesundheitssparkonten (HSAs) in anderen Bundesstaaten verfügbar waren, da sie nicht ins Bild der einflussreichen Politiker in Washington passten. Als sie endlich verfügbar waren, meinte mein Versicherungsmakler, ich sei zu alt – HSAs seien für 20-Jährige gedacht, die jahrelang einzahlen. Also habe ich trotzdem eins eröffnet und nutze die Erträge noch immer, obwohl wir einige wirtschaftlich schwierige Jahre durchgemacht haben, in denen meine Beiträge nicht so hoch waren. Ich würde immer noch einzahlen, aber ich bin auf die Drohung von Medicare hereingefallen, dass ich später eine Strafe zahlen müsste, wenn ich mich jetzt nicht für Medicare entscheide. Ich hätte den Versicherungsberater anrufen sollen, bevor ich mich für Medicare anmeldete – nun ja, das wäre wohl derselbe gewesen, der mir gesagt hätte, ich sei zu alt.
Nachdem ich auf die Lügen von Medicare hereingefallen war, konnte ich nichts mehr in mein Gesundheitssparkonto einzahlen. Dann erfuhr ich, dass mein Gesundheitssparkonto eine der zulässigen Alternativen zu Medicare war. Zu spät. Es gab kein Zurück mehr. Es ist schließlich der Staat. Ich war jetzt bei Medicare versichert. Punkt.
Ben Carson sagte, man solle bis zum Tod einzahlen. Das ist für Medicare derzeit absolut sinnvoll. Was ich vor Medicare eingezahlt habe, ist alles, was noch da ist. Nach Ben Carsons und meiner Meinung sollte ich weiterhin in mein Gesundheitssparkonto einzahlen dürfen. Jeder Dollar, den ich einzahle, ist ein Dollar, den jemand anderes nicht für meine medizinische Versorgung bezahlen muss. Ich habe noch ein paar Tausend Dollar zur Verfügung – ganz nach Belieben – für Gesundheitskosten, und ich weiß, was ich jedes Mal dafür zahle. Die größte Ausgabe waren Hörgeräte. Ich hatte eine leichte Hörminderung auf meinem rechten Ohr, dem Ohr, das meinen Patienten zugewandt ist. Deshalb habe ich frühzeitig gehandelt, um vorbereitet zu sein – ohne Kosten aus eigener Tasche.
Wenn es den Amerikanern gelingt, erwachsen zu werden und Verantwortung für ihre medizinische Versorgung zu übernehmen, ist es möglich (eher unwahrscheinlich, sagt meine dunkle Seite), dass sich einige Dinge in unserem Büroalltag für meine Mitarbeiter und mich ändern könnten.
Erstes Beispiel: Es gibt wohl einige Amerikaner, die glauben, die Regierung kenne die Regeln für die Gesundheitsversorgung. Lassen Sie mich Ihnen diese Vorstellung anhand der Geschichte von Erica, meiner Klinikmanagerin und Hauptabrechnungsbeauftragten, nehmen, die den Staat Washington über seine Regeln aufgeklärt hat.
Vor einigen Jahren erhielt ich einen Anruf vom Verbindungsbeauftragten unseres Landesverbandes zur Gesundheitsbehörde des Bundesstaates Washington. Er teilte mir mit, dass die staatliche Medicaid-Behörde unzufrieden damit war, wie wir Leistungen abrechneten, die der Staat weder bezahlte noch bezahlen würde. Wir stellten ihnen unzählige Rechnungen, was in Olympia zu Problemen führte, da jede einzelne Abrechnung für Leistungen, die nachweislich nicht erstattungsfähig waren, abgelehnt werden musste. Warum sollten wir Rechnungen ausstellen, von denen wir wussten, dass sie abgelehnt werden würden?
Zum Glück hatte Erica den Kern des Telefongesprächs mitbekommen, hob den Finger und sagte: „Einen Moment bitte.“ Sie holte die Abrechnungsrichtlinien des Bundesstaates Washington für das Gesundheitswesen, schlug eine markierte Seite auf und ließ mich dem zuständigen Mitarbeiter einen Absatz vorlesen. Darin stand sinngemäß, dass wir, wenn jemand staatliche Leistungen (Medicaid/Sozialhilfe) bezieht und wir eine nicht staatlich gedeckte Leistung empfehlen, eine Rechnung einreichen und eine Ablehnung der Kostenübernahme durch den Staat erwirken müssen, bevor wir diese Leistung dem Sozialhilfeempfänger privat anbieten dürfen. Üblicherweise wenden sich der Patient oder die Eltern dann an die erweiterte Familie. Wozu hat man denn überhaupt Familie? Der Staat musste jedoch „Nein“ sagen, bevor wir dem Patienten eine nicht gedeckte Leistung anbieten durften, selbst wenn er diese Leistung wünschte, bereit war, dafür zu bezahlen, und wir bereit waren, sie zu erbringen.
Der Verbindungsmann bat um die Seitenzahl und den Absatz (da er selbst auch keine Ahnung von dem Thema hatte) und sagte: „Ich melde mich bei Ihnen zurück.“
Zwei Wochen später erhielt ich den Rückruf. Man erzählte mir, ich hätte so laut gelacht, dass sich die Kollegen in den Nachbarbüros fragten, ob wir uns wieder in den Zeiten des Überschallknalls Ende der 50er und Anfang der 60er Jahre befänden. Die Verbindungsperson berichtete mir, die Dame vom Sozialamt, die sich beschwert hatte, habe die Sache bis zur Rechtsabteilung des Bundesstaates im Kapitol getragen, um ihren Willen durchzusetzen. Daraufhin habe der zuständige Beamte der Rechtsabteilung sie nur angeschaut und gesagt: „Nein, SIE haben Recht.“
Es war nach wie vor eine absurde Art, Geschäfte zu machen – erst ein behördliches „Nein“ einholen zu müssen, bevor man finanziell auf eigenen Beinen stehen konnte. Der springende Punkt ist aber, dass die Leute, die diese Regeln aufstellen, die Regeln, die sie selbst erlassen, nicht verstehen. Und sie haben weder ein Gespür für noch die Fähigkeit, sich um unseren Zeitaufwand, unsere Mühe und die Kosten in diesem sinnlosen Papierkram zu kümmern. Es ist eine Art institutionelle Trägheit, verschärft durch die individuelle Entwicklungsverzögerung, angesiedelt in einem steuerfinanzierten Büro im Landesparlament.
Das zweite Beispiel für eine mögliche Verbesserung durch die Umstellung auf Gesundheitssparkonten (HSAs) ereignete sich erst vor wenigen Sonntagen. Ich erhielt einen Anruf auf meinem Handy von einer Patientin, die Anzeichen einer möglichen Netzhauterkrankung bemerkte. Ich erklärte ihr, dass in der Notaufnahme wahrscheinlich ein Netzhautspezialist im Dienst sei, riet ihr aber, sich vorher etwas zu essen mitzunehmen, falls sie in die Notaufnahme gehen sollte. Sie erwiderte, dass es ihr nach einem Besuch in der Notaufnahme immer schlechter gehe, daher vereinbarte ich, sie am Montag vor unserer üblichen Öffnungszeit zu behandeln, was ich auch tat.
Das war im Dezember. Irgendwann im November hatte sich ihre Versicherung geändert und deckte diese Art von Besuch nicht mehr ab … ohne das irgendjemandem mitzuteilen. Oder zumindest nicht den Leistungserbringern die Änderung deutlich in Fettdruck mitzuteilen, anstatt sie nur in Absatz 12 auf Seite 42 eines Versicherungsschreibens zu erwähnen. Als ich meine Untersuchung beendet und die Patientin hinausbegleitet hatte, informierte mich Erica, die gerade angekommen war und sich sofort an den Computer gesetzt hatte, dass sich die Versicherung abrupt geändert hatte, sodass wir meine Zeit (und damit auch mein Haftungsrisiko) nicht abrechnen konnten. Wieder so ein Moment, in dem wir seufzen und den wir als „Kirchenarbeit“ abtun, um dann vor der Patientin unseren Ärger nicht offen zu zeigen.
Fällt sonst noch jemandem die Ironie in diesen beiden Situationen auf? Ich bekomme sonntags einen Anruf, kenne mich mit den Versicherungsbedingungen nicht so gut aus wie Erica (schließlich ist das ihr Job), und muss am Ende auch noch die Gebühren für meinen Hilfsversuch bezahlen. Eine Staatsangestellte kennt die Regeln ihrer eigenen Abteilung nicht. stiehlt mir meine Zeit, stiehlt Ericas ZeitSie stiehlt der Verbindungsperson ihre Zeit. Sie wird zwar ermahnt, behält aber ihren Job ohne zusätzliche Kosten. Gäbe es keine Doppelmoral, gäbe es überhaupt keine mehr.
Die Frustration ist deutlich spürbar. Es ist ja völlig normal, dass wir angeblich alle Versicherungsdaten der Patienten kennen sollen, die in unsere Praxis kommen, und sie dann – per Gesetz – einfach gehen lassen, wenn wir etwas verspätet herausfinden, was der Patient selbst nie wissen wollte. Falsche Angaben des Patienten sind also unsere Schuld, richtig?
Nach diesem Vorfall haben Erica und ich die Sache besprochen und unsere Telefonansage für Anrufe außerhalb der Geschäftszeiten geändert. Anstatt meine Handynummer anzugeben, damit man mich erreichen kann, heißt es jetzt: „Bei einem Notfall gehen Sie in die Notaufnahme.“ Mein alter Rat, sich ein Mittagessen einzupacken, fehlt.
Hier die Kurzfassung: Die Zeit des Hausarztes ist vorbei. Sie werden am Wochenende in die Notaufnahme überwiesen. Gehen Sie einfach hin. Ersparen Sie allen den Anruf. Was Sie endlich begreifen müssen: Es ist Ihre Schuld – die Schuld der amerikanischen Bevölkerung. Sie haben zugesehen, wie man Sie über Einsparungen im Gesundheitswesen und den Erhalt Ihres Arztes belogen hat. Wie Thomas Sowell schon sagte: Wer hätte gedacht, dass wir, wenn wir nicht genug Geld für Arzt-, Krankenhaus- und Medikamentenkosten haben, plötzlich genug Geld für Arzt-, Krankenhaus- und Medikamentenkosten sowie eine [träge] Regierungsbürokratie haben? Es ist Ihre Schuld.
Wenn du die Chance bekommst, erwachsen zu werden und deine Gesundheitsversorgung selbst in die Hand zu nehmen, indem du die Kosten verstehst und Dinge auf irgendeine Weise bezahlst, zum Beispiel über ein Gesundheitssparkonto, solltest du das ernsthaft in Erwägung ziehen. Du könntest auch jemandem auf Bundesebene vorschlagen, dass du erwachsen geworden bist und deine Gesundheitsversorgung selbst in die Hand nehmen möchtest. Dann werden wir alle deinen Schritt ins Erwachsenenalter feiern.
Vielleicht wirst du nie wieder im Kinderchor von Peter Pan mitsingen dürfen. Tut mir leid.
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Präsident der Optometric Extension Program Foundation (eine Bildungsstiftung), Vorsitzender des Organisationskomitees für den International Congress of Behavioral Optometry 2024, Vorsitzender des Northwest Congress of Optometry, alle unter dem Dach der Optometric Extension Program Foundation. Mitglied der American Optometric Association und Optometric Physicians of Washington.
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