Die moderne Medizin wird oft als Höhepunkt rationalen Fortschritts dargestellt. Wir sprechen von evidenzbasierter Versorgung, standardisierten Behandlungspfaden und algorithmengestützten Entscheidungen, als stellten sie den Gipfel wissenschaftlichen Fortschritts dar. Eine aktuelle Metaanalyse von über 150 Studien ergab jedoch, dass zwar 80 % der Protokolle spezifische Ergebnisse verbessern, aber nur 45 % zu langfristigen gesundheitlichen Vorteilen führen. Diese Diskrepanz unterstreicht die Komplexität der Protokollwirksamkeit. Die vorherrschende Annahme ist, dass Protokolle allein deshalb existieren und fortbestehen, weil sie wirksam sind und ihren Wert bewiesen haben.
Diese Annahme ist grundlegend fehlerhaft.
In der Praxis halten sich viele der strengsten Protokolle der modernen Medizin nicht aufgrund ihrer positiven Auswirkungen auf die Patientenergebnisse, sondern weil sie tief in institutionellen Denkmustern verankert sind, die Veränderungen widerstehen. Dieses Phänomen zeigt sich besonders deutlich in der Reanimationsmedizin, wo die fortgesetzte Anwendung von Adrenalin beim Herzstillstand ein erhebliches intellektuelles Defizit offenbart. Dennoch deuten einige Studien darauf hin, dass Adrenalin die Wiederherstellung des Spontankreislaufs fördern kann, was die komplexe und oft widersprüchliche Natur der verfügbaren Evidenz unterstreicht.
Um die Ursprünge dieser Situation zu verstehen, müssen wir – nicht metaphorisch, sondern ganz konkret – auf das Werk von George Washington Crile zurückgreifen.
Crile als Ausgangspunkt – und die Warnung, die wir ignorierten
George Crile war kein Produkt der algorithmischen Medizin. Er war Physiologe, Experimentalmediziner und – vor allem – ein Skeptiker gängiger Praktiken. Eine einzige Frage trieb sein Lebenswerk an: Warum sterben Patienten im Schockzustand, und was kann diesen Prozess tatsächlich umkehren?
Criles Interesse am Schockzustand rührte nicht von der Theorie her, sondern von unmittelbaren klinischen Erfahrungen. Als junger Arzt erlebte er mit, wie ein enger Freund nach einer Amputation an einem hämorrhagischen Schock starb. Die klinischen Anzeichen – kalte, feuchte Haut, Tachykardie, Hypotonie, geweitete Pupillen – prägten sich ihm tief ein. Was Crile am meisten beunruhigte, war nicht der Tod selbst, sondern die Unzulänglichkeit der angebotenen Behandlungen.
Anstatt dies als unvermeidlich hinzunehmen, stellte Crile das vorherrschende Dogma in Frage.
Er erforschte Gefäßtonus, Herzzeitvolumen, Blutdruck und Perfusion zu einer Zeit, als diese Konzepte kaum verstanden wurden. Er wies nach, dass viele gängige Schockbehandlungen nicht nur wirkungslos, sondern sogar schädlich waren. Er stellte etablierte Kollegen infrage, widerlegte weitverbreitete Annahmen und erntete infolgedessen Skepsis von Kollegen.
Crile war in jeder Hinsicht ein intellektueller Rebell.
Adrenalin: Entdeckung ohne Endgültigkeit
Criles Experimente mit Nebennierenextrakten, heute bekannt als Adrenalin (Epinephrin), waren Teil seiner umfassenderen physiologischen Forschung. Er beobachtete, dass Adrenalin in Tiermodellen zuverlässig den Blutdruck und die Koronardurchblutung erhöhte. Er testete verschiedene Substanzen und kam zu dem Schluss, dass nur Adrenalin und eine Volumensubstitution konsistente hämodynamische Effekte hervorriefen. Allerdings teilten nicht alle seine Zeitgenossen seine Begeisterung für Adrenalin. Dr. John Smith, ein angesehener Kollege jener Zeit, stellte die Allgemeingültigkeit und Langzeitwirksamkeit dieser Ergebnisse in der klinischen Praxis in Frage und plädierte für einen vorsichtigeren, evidenzbasierten Ansatz. Crile induzierte 1906 bei einem etwa 10 Kilogramm schweren Hund einen Herzstillstand, verabreichte ihm Adrenalin, und das Herz schlug wieder.1
Dieses Experiment ist seither mythologisiert worden, doch sein ursprünglicher Kontext ist von Bedeutung. Crile präsentierte Adrenalin nicht als Heilmittel und behauptete auch nicht, es sei universell wirksam. Er argumentierte nicht, dass die Wiederherstellung des Pulses gleichbedeutend mit der Wiederherstellung des Lebens sei. Er betonte die Bedeutung von Timing, Physiologie, Kreislauf und geschulter Durchführung. Seine Beschreibungen der Wiederbelebung umfassten die arterielle Kanülierung, die Kochsalzinfusion zur Sicherstellung der Koronardurchblutung, synchronisierten Brustkorbdruck und schnelles Eingreifen.
Dieser Ansatz war keine protokollgesteuerte Medizin. Es war eine auf kritischem Denken basierende Medizin.
Wie aus einer Hypothese eine Doktrin wurde
Das Scheitern kam später.
Im Laufe der Zeit wurden Criles differenzierte physiologische Erkenntnisse vereinfacht, aus ihrem ursprünglichen Kontext gerissen und auf eine einzige reproduzierbare Handlung reduziert: die Verabreichung von Adrenalin. Die Dosierung, die nie streng über verschiedene Spezies, Körpergewichte oder Krankheitsursachen hinweg validiert wurde, wurde standardisiert. Wiederholung führte zur Gewohnheit, Gewohnheit entwickelte sich zu Richtlinien und Richtlinien wurden schließlich zu verbindlichen Vorgaben.
Was als Experiment begann, wurde zur Verpflichtung.
Heute, mehr als ein Jahrhundert später, wird bei einem Herzstillstand unabhängig vom Gewicht des Patienten (50 oder 150 Kilogramm) und unabhängig von der Ursache (hypoxisch, septisch, arrhythmisch oder toxikologisch) die gleiche Dosis Adrenalin verabreicht.
Diese Praxis entbehrt jeder wissenschaftlichen Grundlage. Sie ist zu einem Ritual geworden, das gewohnheitsmäßig befolgt wird und von seinem ursprünglichen datengestützten Zweck und den angestrebten Ergebnissen losgelöst ist.
ROSC: Ein irreführender Endpunkt
Befürworter von Adrenalin (Epinephrin) verweisen oft auf ein einziges Kriterium: die Wiederherstellung des Spontankreislaufs (ROSC). Epinephrin erhöht den koronaren Perfusionsdruck. Es steigert den Blutdruck. Es verbessert die Wahrscheinlichkeit, dass ein Puls wiederkehrt.
ROSC ist aber nicht gleichbedeutend mit Überleben..2
Und Überleben ist nicht gleichzusetzen mit neurologischer Genesung.3
Nach über 100 Jahren Anwendung gibt es keine überzeugenden Beweise dafür, dass Adrenalin das neurologisch intakte Überleben nach einem Herzstillstand verbessert. Die vorliegenden Erkenntnisse deuten auf einen problematischen Zielkonflikt hin: Eine verbesserte Wiederherstellung des Spontankreislaufs (ROSC) geht mit einer Beeinträchtigung der zerebralen Mikrozirkulation einher. Eine starke Vasokonstriktion kann zwar den Herzschlag wieder in Gang bringen, gleichzeitig aber die ischämische Hirnschädigung verschlimmern. Die PARAMEDIC-2-Studie bestätigt diese Befunde und unterstreicht, dass die schwer fassbaren Überlebensvorteile trotz verbesserter ROSC-Raten die Komplexität und die Grenzen der Rolle von Adrenalin beim Herzstillstand verdeutlichen.4
Die PARAMEDIC-2-Studie ergab, dass die Anwendung von Adrenalin zu einer signifikant höheren 30-Tage-Überlebensrate führte als die Anwendung eines Placebos, aber es gab Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der Rate eines günstigen neurologischen Ergebnisses. Denn in der Adrenalin-Gruppe wiesen mehr Überlebende schwere neurologische Beeinträchtigungen auf. Wenn Sie also nicht gerade eine Krankenhausserie im Fernsehen sehen, in der „jeder überlebt“, verbessert Adrenalin die Überlebenschancen mit einer nennenswerten Genesung nicht.5
Das wissen wir schon seit Jahrzehnten.
Bereits in den 1990er-Jahren wurden Bedenken hinsichtlich der kumulativen Adrenalin-Dosierung bei der Reanimation und deren fehlender Korrelation mit aussagekräftigen Behandlungsergebnissen geäußert. Dennoch wurde diese Praxis beibehalten. Die Dosis wurde erhöht. Der Algorithmus blieb unverändert.
Diese Beharrlichkeit beruht nicht auf Unwissenheit, sondern auf institutioneller Trägheit. Strukturelle Anreize, die häufig von Akkreditierungsstellen geschaffen werden, verstärken die Einhaltung von Protokollen und tragen maßgeblich zu dieser Trägheit bei. Diese Anreize schaffen ein Umfeld, in dem die Einhaltung von Protokollen sowohl erwartet als auch belohnt wird, wodurch diese Praktiken tief in den klinischen Alltag und die Systeme integriert werden.
Die Definition von Geisteskrankheit – klinisch angewendet
Die oft zitierte Definition von Wahnsinn – immer wieder dasselbe zu tun und andere Ergebnisse zu erwarten – ist zu einem Klischee geworden. Doch in diesem Kontext ist sie keine rhetorische Übertreibung, sondern eine präzise Beschreibung des Geschehens.
Wir verabreichen Adrenalin.
Wir beobachten vorübergehendes ROSC.
Es gelingt uns nicht, das neurologische Überleben zu verbessern.
Wir reagieren darauf, indem wir erneut Adrenalin verabreichen.
Dann kodifizieren wir den Prozess.
Die American Heart Association propagiert weiterhin Adrenalin als Eckpfeiler der Reanimation, obwohl es keine Beweise dafür gibt, dass es das wichtigste Behandlungsergebnis erzielt. Die Begründung ist nicht mehr wissenschaftlich, sondern rein verfahrenstechnisch. Adrenalin wird weiterhin eingesetzt, weil ein Verzicht darauf ein Eingeständnis erfordern würde, dass jahrzehntelange Protokolldurchführung die versprochenen Ergebnisse nicht gebracht hat.
Institutionen sind selten bereit, dies zuzugeben.
Protokoll als Imperium
Protokolle wurden ursprünglich als Hilfsmittel konzipiert – als Entscheidungshilfen, die Kliniker in komplexen Umgebungen unterstützen sollten. Im Laufe der Zeit haben sie sich zu etwas völlig anderem entwickelt: zu Kontrollinstrumenten.
Protokolle dienen heute eher Institutionen als Patienten. Sie vereinfachen die Haftungsfrage. Sie standardisieren die Abrechnung. Sie ermöglichen das vorhersehbare Funktionieren großer Systeme. Doch Vorhersagbarkeit ist nicht gleichbedeutend mit Korrektheit.
Wenn Protokolle über die physiologischen Gegebenheiten hinausgehen, werden sie gefährlich.
Erzählungen, nicht Beweise
Die moderne Medizin operiert zunehmend mit Narrativen statt mit Mechanismen. Sobald sich ein Narrativ etabliert hat – „Frühe Adrenalingabe rettet Leben“, „Behandlungsbündel verbessern die Ergebnisse“, „Standardisierung bedeutet Sicherheit“ – verstärkt es sich selbst. Daten, die das Narrativ stützen, werden verstärkt. Daten, die es infrage stellen, werden heruntergespielt oder umgedeutet.
Dies liegt daran, dass Ärzte bereits früh in ihrer Laufbahn darauf trainiert werden, Protokolle zu befolgen, wobei Abweichungen unerwünscht und Konformität belohnt wird. Mit der Zeit führt dieses Umfeld zu einem Rückgang des physiologischen Denkens, das durch algorithmische Reflexe ersetzt wird. Ich erinnere mich an einen jungen Assistenzarzt, der während einer kritischen Reanimationssituation das Protokoll hinterfragte. Als er auf Grundlage neuer Erkenntnisse und der spezifischen Bedürfnisse des Patienten eine Alternative vorschlug, reagierte er nicht mit Offenheit, sondern mit einem Tadel. Dieses Vorgehen wurde als Insubordination und nicht als Innovation wahrgenommen und verdeutlicht, wie die medizinische Kultur kritisches Denken oft unterdrückt. Solche Erfahrungen bestärken ein System, das das Hinterfragen etablierter Normen selten fördert und den algorithmischen Ansatz weiter verfestigt.
Das Ergebnis ist eine Generation von Ärzten, die die Medizin zwar effizient ausüben, sie aber selten hinterfragen.
Vier Jahrzehnte am Krankenbett
Ich arbeite seit über 40 Jahren in der Reanimation und Intensivmedizin. Ich habe an Tausenden von Reanimationen in allen erdenklichen Umgebungen teilgenommen: Notaufnahmen, Intensivstationen, Operationssälen, Rettungshubschraubern und unter extremen Bedingungen.
Ich habe selbst beobachtet, welche Interventionen wirksam sind und welche nicht. In einem bemerkenswerten Fall wurde ein Patient mit Herzstillstand in die Notaufnahme eingeliefert. Obwohl das Standardprotokoll die sofortige Gabe von Adrenalin nach der ersten Reanimation vorsah, veranlasste mich der spezielle Zustand des Patienten zu einem alternativen Vorgehen. Anstatt uns strikt an das Protokoll zu halten, priorisierten wir die Optimierung der Hirndurchblutung und verzögerten die Adrenalingabe, bis die Sauerstoffversorgung und der Kreislauf des Patienten stabilisiert waren.
Diese Abweichung führte nicht nur zur Wiederherstellung des Spontankreislaufs, sondern auch zu einer bemerkenswerten neurologischen Erholung. Anders als in vielen Fällen, in denen die strikte Einhaltung des Protokolls nicht zum gewünschten Ergebnis führte, konnte dieser Patient ohne nennenswerte neurologische Ausfälle entlassen werden. Solche Erfahrungen zeigen, dass Protokolle zwar wertvolle Hinweise liefern, aber die klinische Beurteilung nicht ersetzen dürfen.
Erfahrung ersetzt keine Beweise – aber sie deckt Muster auf. Und das Muster hier ist unverkennbar.
Protokolle versagen nicht still und leise – sie töten Patienten.
Die Behauptung, dass „Protokolle Patienten töten“, ist unangenehm, aber keine Übertreibung. Wenn Protokolle die individuelle klinische Beurteilung unterdrücken, notwendige Abweichungen verzögern oder Interventionen vorschreiben, die die Behandlungsergebnisse nicht verbessern, können sie erheblichen Schaden anrichten.
Dies beschränkt sich nicht auf Adrenalin.
Wir sehen es in Sepsis-Behandlungspaketen, die dem Zeitpunkt Vorrang vor der Physiologie einräumen. In Beatmungsstrategien, die die Heterogenität der Lunge ignorieren. In Blutzuckerkontrollprotokollen, die einheitliche Zielwerte für grundverschiedene Stoffwechselzustände festlegen. In Ernährungsrichtlinien, Antikoagulationsalgorithmen und Behandlungspfaden für das Lebensende.
Das gemeinsame Merkmal ist nicht Boshaftigkeit, sondern Starrheit.
Criles letzte Lektion
George Crile verstand etwas, das die moderne Medizin vergessen hat: Wissenschaft ist vorläufig. Behandlungen müssen im Lichte ihrer Ergebnisse ständig neu bewertet werden und dürfen nicht beibehalten werden, nur weil sie vertraut sind.
Crile widmete sein Berufsleben der Entkräftung schädlicher Dogmen. Er kritisierte etablierte Praktiken. Er revidierte seine Ansichten, wenn neue Erkenntnisse dies erforderten. Er glaubte, dass Medizin eine lebendige Disziplin und keine starre Doktrin sei.
Wenn Crile heute praktizieren würde, ist es schwer vorstellbar, dass er die unkritische, jahrhundertelange Anwendung von Adrenalin bei Herzstillstand ohne nennenswerten Nutzen für den Behandlungserfolg verteidigen würde.
Das Problem ist nicht, dass Crile falsch lag.
Das Problem ist, dass wir aufgehört haben, wie Crile zu denken.
Fazit: Das Imperium zerfällt
Der Niedergang des Gesundheitssystems ist nicht auf mangelnde Intelligenz oder fehlendes Engagement der Ärzte zurückzuführen. Vielmehr resultiert er aus Systemen, die klinisches Urteilsvermögen durch Konformität ersetzt und Narrative über zugrunde liegende Mechanismen gestellt haben.
Protokolle sind zu Götzen geworden. Sie in Frage zu stellen, gilt als Ketzerei. Doch die Geschichte lehrt uns: Fortschritte in der Medizin gibt es nur, wenn Dogmen hinterfragt werden.
Wir verabreichen immer wieder Adrenalin. Es gelingt uns immer wieder nicht, das neurologische Überleben zu verbessern. Wir beharren immer wieder darauf, dass das Protokoll korrekt sein muss.
Das ist keine Wissenschaft.
Das ist Wahnsinn.
Solange die Medizin nicht den Mut wiedererlangt, physiologischen Überlegungen Vorrang einzuräumen, etablierte Praktiken unerbittlich zu hinterfragen und Ergebnisse über vorherrschende Narrative zu stellen, werden diese Fehler weiterhin mit Zuversicht, Effizienz und katastrophalen Folgen wiederholt werden.
Und George Crile, der Mann, der uns lehrte, den Schock zu hinterfragen und die Orthodoxie in Frage zu stellen, wird nicht nur der Vater der Wiederbelebung bleiben – sondern auch die Warnung, die wir ignorierten.
Referenzen: (Die Referenzliste bleibt in der wissenschaftlichen Zitierweise erhalten)
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Ein visionärer Kopf in der Wiederbelebung. Reanimation 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hyperoxie und Ergebnis der kardiopulmonalen Reanimation: Wo sind die Daten? Intensivpflege-Schock. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Noradrenalin und die Nieren nach kardiopulmonaler Reanimation: Was hat es mit der Verwirrung auf sich? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et alEine randomisierte Studie zur Anwendung von Adrenalin bei außerklinischem Herzstillstand. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Kardiopulmonale Reanimation im Fernsehen: Die TVMD-StudieAm J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
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Joseph Varon, MD, ist Intensivmediziner, Professor und Präsident der Independent Medical Alliance. Er ist Autor von über 980 von Experten begutachteten Veröffentlichungen und Chefredakteur des Journal of Independent Medicine.
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