Zyklen von Begeisterung, Rückschlag und Wiederbelebung in der medizinischen Praxis

Erinnerst du dich an das, was wir erst für gesund hielten, dann aber als schädlich bezeichneten? Und jetzt? Ändern wir schon wieder unsere Meinung … ähm, vielleicht ist es ja doch wieder gesund. 

Die Medizin, die sich als „evidenzbasiert“ bezeichnet, ist niemals statisch. Sie verändert sich. Manchmal schnell, manchmal langsam, und so ändern sich auch die Empfehlungen unserer Ärzte darüber, was ihrer Meinung nach richtig ist, um uns gesund zu erhalten. 

Vor diesem Hintergrund folgen medizinische Empfehlungen zu Vorsorgeuntersuchungen, Operationen oder Behandlungen wie Medikamenten oder Impfstoffen manchmal einem bestimmten Muster: weit verbreitet Begeisterung auf der Grundlage vielversprechender erster Ergebnisse, ein Umkehrung wenn strenge Studien nur begrenzten Nutzen oder unerwartete Schäden aufzeigen, und dann ein Wiederbelebung Angetrieben von neuen Interpretationen, technologischen Verbesserungen, der Profitgier der Hersteller oder ganz klassischer Interessenvertretung. Hier sind sechs Beispiele dafür. ERRwas zweifellos Patienten und Ärzte gleichermaßen verwirrt:

Mandelentfernung (insbesondere bei Kindern)

BegeisterungEtwa 40 Jahre lang, von den 1930er- bis zu den 1970er-Jahren, wurden jährlich Millionen von Mandelentfernungen durchgeführt, oft in Kombination mit einer Rachenmandelentfernung. Das galt fast schon als Standardritual in der Kindheit. Ich bin alt genug, um mich daran zu erinnern, wie neidisch ich war, als viele meiner Freunde in der Grundschule ihre Mandeln entfernt bekamen. Anfang der 70er-Jahre war die Mandelentfernung weltweit einer der häufigsten Eingriffe und wurde routinemäßig bei wiederkehrenden Halsschmerzen, vergrößerten Mandeln oder sogar vorbeugend durchgeführt. Schließlich sollte man lieber auf Nummer sicher gehen, oder? Klar, meine Geschwister und ich hatten auch immer wieder Halsschmerzen, aber meine Mutter, eine Krankenschwester, glaubte nicht an den Hype um die Mandelentfernung, deshalb haben wir sie alle noch. So hat sich das entwickelt…

Umkehrung: Erst die PARADISE-Studie (Patientenzentrierte Ergebnisstudien und fortgeschrittene Interventionen zur chirurgischen Behandlung von Hals-Nasen-Ohren-Erkrankungen), eine randomisierte Studie, die in der Fachzeitschrift veröffentlicht wurde, führte zu einer Verbesserung. New England Journal of Medicine Eine Studie aus dem Jahr 1984 ergab, dass die Operation bei Kindern mit wiederkehrenden und schweren Infektionen zwar einen gewissen Nutzen haben könnte, sich der Zustand der meisten Kinder jedoch im Allgemeinen spontan besserte. Die seltenen operationsbedingten Komplikationen waren gut behandelbar. Schon bald gehörten Mandeloperationen der Vergangenheit an; ihre Anzahl sank in vielen Ländern um mehr als 50 %, und die Richtlinien wurden stark verschärft.

Wiederbelebung: In den 2000er-Jahren erkannte man, dass obstruktive Schlafapnoe durch eine Mandeloperation behandelt werden kann, was zu einem regelrechten Boom führte. Heute werden allein in den USA jährlich etwa 500,000 Mandeloperationen an Kindern durchgeführt, die aufgrund ihrer positiven Auswirkungen auf Lebensqualität und neurokognitive Fähigkeiten stark beworben werden. Man kann also sagen, dass Mandeloperationen auch heute noch für die Behandler lukrativ sein können, unabhängig davon, ob sie indiziert sind oder nicht. 

Hormonersatztherapie (HRT) für Frauen in den Wechseljahren

Begeisterung: Von den 1980er-Jahren bis Anfang der 2000er-Jahre wurde systemisches Östrogen (oft in Kombination mit Gestagen) häufig gegen Hitzewallungen in den Wechseljahren verschrieben. Pharmafinanzierte Kampagnen priesen die Hormonersatztherapie (HRT) als Anti-Aging-Wunder an, das auch Herzkrankheiten, Osteoporose und Demenz vorbeugen könne. Beobachtungsstudien und intensives Marketing der Pharmaindustrie positionierten die HRT als unverzichtbar für die Frauengesundheit. Bis die Wissenschaft diese Erkenntnisse widerlegte. 

Umkehrung: Eine der größten und aussagekräftigsten randomisierten Studien zur Hormonersatztherapie (HRT), die Women’s Health Initiative (WHI), wurde 2002 veröffentlicht. Sie zeigte ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs, Herzinfarkt, Schlaganfall und Blutgerinnsel, ohne präventiven Nutzen für ältere postmenopausale Frauen – abgesehen von einem leicht reduzierten Risiko für osteoporotische Frakturen. Die Verschreibungen brachen um mehr als 50 % ein, und die Leitlinien rieten von einer routinemäßigen Anwendung ab. In den Kreisen der Pharmakonzerne gab es heftige gegenseitige Schuldzuweisungen und gegenseitige Ablenkungsmanöver, aber zumindest konnten wir uns auf fundierte wissenschaftliche Erkenntnisse stützen. 

Wiederbelebung: In den letzten fünf Jahren wurde die WHI-Studie, zweifellos unterstützt von der Pharmaindustrie, die versucht, die Märkte neu zu beleben, erneut analysiert. Frauen wird nun gesagt, dass die Vorteile einer Hormonersatztherapie (HRT) die Risiken überwiegen können, wenn sie bei mittelschweren bis schweren Symptomen kurz vor den Wechseljahren begonnen wird. Neuere Leitlinien und Frauenrechtsorganisationen propagieren nun eine individualisierte, niedrig dosierte und kurzzeitige HRT als Erstlinientherapie zur Linderung der Symptome. Soweit so gut, aber geht dieser erneute Enthusiasmus zu weit? Ich stimme denen zu, die die Bedeutung einer qualitativ hochwertigen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) wie der WHI-Studie kennen und diese Wiederbelebung für Unsinn halten. Offensichtlich gibt es einen unerschlossenen Markt, doch die Befürworter von Östrogen versuchen lediglich, die Realität zu beschönigen. Die sehr realen Risiken im Zusammenhang mit Brustkrebs, Blutgerinnseln und Herzinfarkten dürfen nicht ignoriert werden, und Journalisten, die über die Wiederbelebung der HRT berichten, sollten ihre Hausaufgaben machen und den Geldquellen auf den Grund gehen.

Brustkrebsvorsorge mittels Mammographie

Begeisterung: Von den 1970er- bis zu den 2000er-Jahren wurde die flächendeckende Brustkrebsvorsorge als lebensrettend beworben, mit Kampagnen, die jährliche Mammografien ab 40 Jahren oder früher empfahlen. Frühe Studien und Beobachtungsdaten deuteten auf eine deutliche Senkung der Sterblichkeit hin. Eine bemerkenswerte Anzeige der American Cancer Society lautete: „„Wenn Sie noch keine Mammografie hatten, reicht eine einfache Brustuntersuchung nicht aus.“ Im Wesentlichen werden dabei angstbasierte, direkte Botschaften eingesetzt, um Frauen zu regelmäßigen Brustkrebsvorsorgeuntersuchungen zu bewegen. 

Umkehrung: Bessere randomisierte Studien und Übersichtsarbeiten in den 2000er- und 2010er-Jahren zeigten eine signifikante Anzahl falsch positiver Befunde und einen sehr geringen Nutzen hinsichtlich der Sterblichkeit für gesunde Frauen mittleren Alters auf. Schätzungen zufolge wird ein Drittel bis die Hälfte aller Brustkrebsfälle überdiagnostiziert, und Leitlinien (z. B. USPSTF 2009/2016) empfehlen daher ein späteres und weniger häufiges Screening, beginnend mit 50 Jahren alle zwei Jahre. Einige Länder haben ihre Mammographieprogramme aufgrund der hohen Überdiagnoserate komplett eingestellt. 

Wiederbelebung: Die Brustkrebs-Screening-Industrie ist groß, lukrativ und wird uns wohl noch eine Weile erhalten bleiben. Seit etwa 2015 haben sich Interessenverbände und Brustkrebsgesellschaften verstärkt für einen breiteren und früheren Zugang zum Screening eingesetzt und dabei auf verbesserte Technologien (z. B. 3D-Tomosynthese) verwiesen. Auch politisch haben sie sich für ein immer jüngeres Screening starkgemacht. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse haben sich jedoch nicht geändert, und die Mammographie hat – entgegen anderslautenden Erfahrungsberichten – eine extrem niedrige Trefferquote. Gesunde, symptomfreie Frauen, die sich regelmäßig einer Mammographie unterziehen, haben ein zehnmal höheres Risiko, überdiagnostiziert zu werden, als dass ihnen durch das Screening das Leben gerettet wird. Überdiagnosen führen zu unnötigen Operationen, Medikamenten und vermeidbaren psychischen Belastungen. 

Selektive COX-2-Hemmer (Celebrex, Vioxx, Bextra)

Begeisterung: Medikamente gegen Arthritisschmerzen sind bekanntermaßen schwer verdaulich, daher könnte die Entwicklung eines magenschonenderen Schmerzmittels ein lukratives Geschäft werden. Ende der 1990er-Jahre wurden COX-2-Hemmer (Celebrex, Vioxx und Bextra) als bedeutende Fortschritte auf den Markt gebracht. Sie versprachen eine gleichwertige Schmerzlinderung bei gleichzeitig deutlich geringerem Risiko für Magen-Darm-Blutungen. Dank aggressiver Marketingstrategien avancierten COX-2-Hemmer zu Blockbuster-Medikamenten und wurden weithin als Erstlinientherapie bei Arthritis und chronischen Schmerzen empfohlen.

Umkehrung: Vioxx wurde 2004 und Bextra 2005 vom Markt genommen, nachdem Studien und Metaanalysen ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bestätigt hatten. Warnhinweise wurden für alle Medikamente dieser Klasse eingeführt, und Ärzte wurden dringend gebeten, wieder auf traditionelle NSAR zurückzugreifen. 2007 zahlte Merck 4.85 Milliarden US-Dollar, um Tausende von Klagen im Zusammenhang mit Vioxx beizulegen, das illegal und mithilfe manipulierter Studien vermarktet worden war. Schätzungsweise 60,000 Amerikaner starben in den fünf Jahren, in denen Vioxx auf dem Markt war, an Herzinfarkten (etwa so viele Amerikaner, wie im Vietnamkrieg gefallen sind). Das war jedoch nicht das Ende der COX-II-Hemmer. 

Wiederbelebung: Die PRECISION-Studie aus dem Jahr 2016 zeigte, dass Celecoxib (der Wirkstoff von Celebrex) ähnliche kardiovaskuläre Risiken wie andere Arthritis-Medikamente aufweist, jedoch bei Risikopatienten weniger Magen-Darm-Belastungen verursacht. Dies trug dazu bei, den Ruf von Celebrex als sicherer zu verbessern, obwohl die Studie erhebliche Einschränkungen aufweist und die seit Langem bekannten kardiovaskulären Risiken der COX-2-Hemmer zu Vorsicht mahnen. Obwohl Celecoxib als Generikum erhältlich ist, ist Pfizers Marketingmacht nach wie vor spürbar und trägt wahrscheinlich maßgeblich zur Wiederbelebung von Celebrex bei.

Perkutane Koronarintervention (PCI/Stenting) bei stabiler Angina pectoris

Begeisterung: Von den 1990er-Jahren bis Mitte der 2010er-Jahre wurde die perkutane Koronarintervention (PCI) mit Stentimplantation routinemäßig zur Linderung der Symptome bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit durchgeführt. Sie galt als überlegen gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie, wie beispielsweise Medikamenten und Lebensstiländerungen, und entwickelte sich zu einem der häufigsten Eingriffe, dem eine höhere Lebensqualität und bessere Behandlungsergebnisse zugeschrieben wurden. 

Umkehrung: Dann kam die Ernüchterung. Die 2017 durchgeführte ORBITA-Studie mit Scheinbehandlung zeigte keine signifikante Verbesserung der Belastungszeit oder der Symptome im Vergleich zur Placebo-Behandlung. Diese Ergebnisse, zusammen mit früheren Studien (COURAGE, ISCHEMIA), zeigten keine Vorteile hinsichtlich klinisch relevanter Endpunkte und führten somit zu einer Neubewertung des Gesamtnutzens von Stents. 

Wiederbelebung: In manchen Kreisen war die Stentimplantation weiterhin Standard. Hersteller von PCI-Geräten finanzierten umfangreiche Marketingkampagnen, die sich an Ärzte und Patienten richteten und die Vorteile von Stents hervorhoben. Dieses Marketing, zusammen mit der Einführung medikamentenfreisetzender Stents, unterstrich zweifellos das Potenzial, die Durchblutung wiederherzustellen und Symptome zu lindern. Fakt ist: Im Vergleich zwischen konservativer Therapie und Stentimplantation ist die konservative Behandlung letztendlich gewinnbringender. Auch heute noch wird die PCI häufig bei stabilen Angina-pectoris-Symptomen durchgeführt, obwohl die Stentimplantation Risiken birgt, insbesondere Stentthrombosen (Blutgerinnsel), Arterienverengungen und Infektionen, die jährlich wahrscheinlich Tausende von unerwünschten Ereignissen und Todesfällen verursachen.

Rotavirus-Impfung bei Säuglingen

Ja, der Rotavirus-Impfstoff passt recht gut zum ERR-Muster, wenn auch mit einer Nuance: Erstimpfung (RotaShield) erlebte eine klare Trendwende und einen Rückzug, während die Konzept der Rotavirus-Impfung wurde mit neuen Impfstoffformulierungen (RotaTeq und Rotarix) wiederbelebt. 

Begeisterung: In den Jahren 1998/1999 wurde der erste orale Rotavirus-Impfstoff (RotaShield) mit großem Enthusiasmus eingeführt und von der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde CDC für alle Säuglinge in den USA zur Vorbeugung schwerer Magen-Darm-Entzündungen empfohlen. Er wurde als bedeutender Fortschritt gefeiert, von dem man sich eine drastische Reduzierung der Krankenhausaufenthalte und Todesfälle durch Rotavirus-bedingten Durchfall weltweit erhoffte. In Entwicklungsländern mit Mangel an sauberem Wasser und unzureichender Hygiene ist das Rotavirus weit verbreiteter. Doch wie gravierend ist das Problem in modernen Industrieländern? 

Umkehrung: Ende 1999 wurde RotaShield vom Markt genommen, nachdem festgestellt worden war, dass es das Risiko einer Invagination (einer seltenen, aber schwerwiegenden Darmverstopfung) erhöhte. Mehrere Jahre lang war in Nordamerika kein Rotavirus-Impfstoff erhältlich. Skeptiker fragten zu Recht: Ist eine allgemeine Impfung gegen Rotaviren angesichts der unglaublich niedrigen Sterblichkeitsrate in gut funktionierenden Gesundheitssystemen wirklich notwendig? 

Wiederbelebung: Neuere Impfstoffe (RotaTeq im Jahr 2006, Rotarix im Jahr 2008) wurden eingeführt und zeigten ein besseres Sicherheitsprofil. Sie werden mittlerweile routinemäßig empfohlen und fast allen Säuglingen in den USA, Kanada und den meisten Industrieländern verabreicht. Im Jahr 2013 kam es kurzzeitig zu Problemen, als eine Verunreinigung von Rotavirus-Impfstoffen die Impfprogramme vorübergehend unterbrach. Obwohl Gesundheitsbehörden behaupten, dass Rotavirus-Impfstoffe Krankenhausaufenthalte aufgrund von Rotaviren praktisch verhindert haben, besteht weiterhin das potenzielle Risiko einer Darmeinstülpung, die tödlich verlaufen kann. Alle Impfungen bergen ein gewisses Risiko, und obwohl das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Rotavirus-Impfstoffen vielversprechend erscheint, gibt es keine Garantie.

Da haben Sie es. Begeisterung, Umkehr und WiederbelebungEs ist schwierig, hier zu verallgemeinern, aber wenn Rücknahmen und Wiederbelebungen auf qualitativ besseren Beweisen und einem klareren Verständnis von Nutzen und Risiken beruhen, sollten wir davon ausgehen, dass sie im öffentlichen Interesse liegen. Können wir uns jedoch wirklich sicher sein, wenn sie auf dem Bestreben von Herstellern beruhen, einen neuen Markt zu erschließen, oder von Förderern und anderen finanziell engagierten Institutionen, die nach neuen Kunden suchen? 

Wenn Ihnen ein neues Medikament, ein neuer chirurgischer Eingriff oder ein neues Screening-Programm angeboten wird, sollten Sie dessen Geschichte bedenken. Wo lässt es sich im Spektrum von Begeisterung, Rückschlag oder Wiederbelebung einordnen?