In meinem Epidemiologiekurs vor vielen Jahren lernte ich, dass die Pockenimpfung diese schreckliche Krankheit ausgerottet hatte. Das war Allgemeinwissen, deshalb hinterfragte ich die Behauptung nicht.
Sie haben mir nichts davon erzählt günstige Zeittrends Der natürliche Verlauf anderer Infektionskrankheiten, gegen die es keinen Impfstoff gab, sowie der Zusammenhang dieser Entwicklungen mit verbesserten Lebensbedingungen, sanitären Einrichtungen, persönlicher Hygiene und Ernährung wurden nicht thematisiert. Auch der unerklärte Übergang von der schweren Form der Pocken (Variola major) zur milden Form (Variola minor) in der westlichen Welt wurde nicht erwähnt. Die gesamte Verantwortung wurde dem Pockenimpfstoff zugeschrieben.
Natürlich wurde für diesen Impfstoff nie eine randomisierte Studie durchgeführt. Es gab jedoch 1972 in Jugoslawien ein natürliches Experiment – einen kurzlebigen Pockenausbruch mit insgesamt 175 Infizierten und 35 Todesfällen. Neben einer Impfkampagne gibt es interessante Parallelen zur Covid-Geschichte, weshalb es sich lohnt, diesen Ausbruch erneut zu untersuchen.
Meine Hauptquellen waren ein von der WHO im November 1972 veröffentlichtes Dokument und ein Krepppapier 50 Jahre später veröffentlicht. Ein weiteres jüngsten Papier Sie lieferten außerdem einen historischen Überblick über die Bevölkerung des Kosovo, wo fast drei Viertel der Fälle auftraten. Wie erwartet, führen alle drei Studien und weitere das Ende des Pockenausbruchs in Jugoslawien auf die Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens zurück, darunter Kontaktverfolgung, Quarantänemaßnahmen, Lockdowns und Massenimpfungen. War das tatsächlich der Fall?
Der Verlauf des Ausbruchs
Die Epidemiegrafik (unten) stammt aus einem WHO-Dokument. Ich habe die blaue Kurve hinzugefügt. Der Indexfall, ein Dorfbewohner aus dem Kosovo, wurde im Februar identifiziert und infizierte sich vermutlich während einer Pilgerfahrt nach Mekka. Berichten zufolge war er in seiner Jugend geimpft worden und hatte vor seiner Reise die obligatorische Pockenimpfung erhalten, „ohne dass der Impferfolg überprüft wurde“.
Das WHO-Dokument spricht von „drei Generationen“ des Ausbruchs, basierend auf vermuteten Infektionsketten oder, wie man sich vorstellte, drei Wellen: zwei kleinere und eine größere dazwischen. Tatsächlich beobachten wir jedoch eine klassische, einzelne Epidemiekurve mit einem Höhepunkt am 23. März. (Die Berücksichtigung einer gewissen zeitlichen Abweichung bei einigen Fällen sollte jeden Zweifel an der zugrunde liegenden glockenförmigen Verteilung ausräumen.)
Der zeitliche Ablauf des Ausbruchs und die Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens sind in der Tabelle zusammengefasst. Zwischen der Feststellung der ersten und der letzten Fälle vergingen etwa vier Wochen.
Von 175 Fällen waren 124 (71 %) Einwohner des Kosovo. Diese sind in der untenstehenden Grafik hervorgehoben. Das Wellenmuster ist sowohl innerhalb als auch außerhalb des Kosovo erkennbar.
Die Inkubationszeit der Pocken betrug mindestens eine Woche und möglicherweise bis zu zwei Wochen. Das WHO-Dokument gibt dazu, basierend auf dem vermuteten Kontaktdatum mit einer infizierten Person, folgende Auskunft.
Bei 88 % der Patienten lag die Inkubationszeit zwischen 9 und 13 Tagen. Diese Beobachtungen stimmen mit den in der Literatur beschriebenen überein. Verschiebt man die Fallzahlen (dargestellt nach dem Datum des Symptombeginns) um 9 Tage nach links, erhält man eine annähernde Grafik. nach InfektionsdatumDie Pfeile markieren drei Meilensteine.
Die Grafik zeigt, dass die Zahl der Infektionen ihren Höhepunkt erreichte und dann zurückging, bevor es zu irgendwelchen Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens kam..
Beachten Sie, dass eine Verschiebung des symptomorientierten Graphen um 9 Tage eine konservative Schätzung darstellt. Die mittlere Inkubationszeit während des Ausbruchs betrug 11 Tage, wodurch der 16. März – das Datum der ersten Interventionen – deutlich in das Ende der Infektionswelle fällt. Darüber hinaus hat keine Intervention einen sofortigen Einfluss auf das Infektionsrisiko.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich um eine selbstlimitierende Epidemiewelle handelte, die sich hauptsächlich auf die Bevölkerung des Kosovo konzentrierte, deren Besonderheiten später beschrieben werden. Die panikartige Reaktion der Behörden trug höchstwahrscheinlich kaum etwas zur Eindämmung der Epidemie bei und verursachte Kollateralschäden.
Die Reaktion des öffentlichen Gesundheitswesens
Eine Reihe von Zitaten aus verschiedenen Publikationen soll einen Eindruck von den in Jugoslawien ergriffenen Maßnahmen vermitteln:
„Am 16th Im März, als die virologische Untersuchung die Diagnose Pocken bestätigte, wurde das Kriegsrecht verhängt.“
„Zu den Maßnahmen gehörten die Abriegelung von Dörfern und Stadtvierteln, Straßensperren, das Verbot von öffentlichen Versammlungen, die Schließung der Grenzen und das Verbot nicht notwendiger Reisen.“
„Die wichtigste Maßnahme zur Isolierung von Kontaktpersonen im Kosovo war die Quarantäne von Dörfern, während derer niemand ohne Sondergenehmigung das Dorf verlassen oder betreten durfte.“
„Alle Stationen und Betten des Stadtkrankenhauses von Djakovica wurden in den Dienst des Kampfes gegen die Pockenepidemie gestellt. Die Behandlung anderer Erkrankungen wurde praktisch eingestellt.“
„Während der Epidemie schritt die kosovarische Polizei 718 Mal wegen Verstößen gegen das Versammlungsverbot ein, 166 Mal zur Kontaktverfolgung und brachte 14 potenziell infizierte Personen zwangsweise in Quarantäne. Die Polizei überwachte auch den Impfprozess.“
„Die Impfung der Bevölkerung in den ersten Hotspots im Kosovo begann am 16.th Im März und wurde anschließend in konzentrischen Kreisen erweitert…“
„Bis zum 29. März waren insgesamt 400,000 Menschen, also ein Drittel der Bevölkerung des Kosovo, geimpft worden.“
„Die Freiheit, sich gegen eine Impfung zu entscheiden, gab es im Jugoslawien des Jahres 1972 nicht.“
„Am 24. März hielt die jugoslawische Regierung eine außerordentliche Sitzung ab, um die Pockenepidemie zu erörtern. Die Bürger wurden aufgefordert, ihre Wohnorte nur in absolut notwendigen Fällen zu verlassen…“
„Am 26. März schloss Bulgarien seine Grenze zu Jugoslawien, und Ungarn beschränkte die Einreise auf Jugoslawen mit Impfbescheinigung.“
„Ende März beschloss die jugoslawische Epidemiologische Kommission, dass die gesamte jugoslawische Bevölkerung, also 18 Millionen Menschen, geimpft werden sollte.“
Klingt bekannt?
Zur begrenzten Natur des Ausbruchs
Um zu verstehen, warum die Epidemie ohne äußere Eingriffe endete, sollten wir das Konzept der Herdenimmunität erneut betrachten.
Die Pocken stellten im letzten Jahrhundert keine Bedrohung für die öffentliche Gesundheit mehr dar, unter anderem weil sich die Lebensqualität vielerorts verbesserte. Lebensbedingungen, sanitäre Einrichtungen, Hygiene und Ernährung waren im 20. Jahrhundert deutlich besser als zuvor. Das Pockenvirus benötigte einen besonders anfälligen Wirt, nicht nur irgendeinen Wirt, und der Zustand der Bevölkerung, auf die es traf, hatte sich verändert. Offenbar ist der Begriff der Herdenimmunität, bei dem eine Epidemie verhindert oder eingedämmt wird, umfassender als bisher angenommen. Es geht nicht nur um Immunität durch frühere Infektion oder Impfung. Beides spielte beim Ausbruch der Pocken keine bedeutende Rolle.
Die Bevölkerung Jugoslawiens war, wenn überhaupt, durch frühere Pockenimpfungen kaum geschützt. Selbst die optimistischsten Schätzungen der Impfquote lagen deutlich unter 50 %. Darüber hinaus werden wir später sehen, dass eine Impfung im Kindesalter nicht mit einem geringeren Infektionsrisiko bei Erwachsenen einherging. Der letzte Pockenfall war 40 Jahre zuvor gemeldet worden.
Die Welle erreichte ihren Höhepunkt schnell, weil eine hohe Herdenimmunität bestanden hatte –ohne vorherige Infektion oder Schutz durch ImpfungIm Kosovo war sie jedoch niedriger.
Die ethnische Zusammensetzung und der sozioökonomische Status der Provinz Kosovo (1.1 Millionen Einwohner) unterschieden sich deutlich von anderen Regionen Jugoslawiens. Die Mehrheit der Bevölkerung war albanischer Abstammung und überwiegend muslimisch. Viele Menschen lebten weiterhin unter ärmlichen Bedingungen, was sich beispielsweise in einer höheren Inzidenz von Infektions- und Verdauungskrankheiten im Vergleich zum übrigen Jugoslawien widerspiegelte. Auch die Säuglingssterblichkeit war im Vergleich zum Rest Jugoslawiens weiterhin hoch.
Hier folgen Beschreibungen der sozialen Verhältnisse aus verschiedenen Quellen:
„Kosovo war die ärmste und am wenigsten entwickelte Region Jugoslawiens…Zusätzlich zum chronisch schlechten Zugang zu sauberem Wasser und dem Mangel an adäquaten Abwassersystemen kamen eine hohe Bevölkerungsdichte und eine hohe Arbeitslosenquote hinzu.“
„Die Bevölkerung bestand aus großen Großfamilien… Die durchschnittliche Haushaltsgröße im Kosovo war weitaus höher als in anderen Teilen Jugoslawiens… Es war üblich, dass alle aus demselben Gefäß aßen und tranken und im selben Bett schliefen.“
„Die albanischen Familien im Kosovo, in denen jemand an Variola [Pocken] erkrankte, waren in der Regel arm und lebten unter schlechten Wohnverhältnissen. Die Eltern dieser Familien hatten meist mehr als vier Kinder, und alle Haushaltsmitglieder teilten sich die gleichen Ess- und Trinkgefäße sowie den gleichen Schlafplatz… Die während der Epidemie nach Djakovica entsandten Ärzte stellten ein recht niedriges Gesundheits- und Hygienebewusstsein in der Bevölkerung fest.“
Aus diesen Zitaten ergibt sich ein klares Bild. Es handelte sich um eine Bevölkerung, deren Lebensstandard dem des 19. Jahrhunderts ähnelte.th Jahrhundert in mancher Hinsicht.
Dennoch war selbst im Kosovo der Grad der Herdenimmunität – im weiteren Sinne – ausreichend, um den Ausbruch so schnell zu beenden. Weder frühere Infektionen (< 100) noch frühere Impfungen (geringe Impfrate, wenn überhaupt vorhanden, nur kurzfristiger Schutz) noch späte Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens konnten erklären, warum die Welle innerhalb weniger Wochen ihren Höhepunkt bei etwa 20 Infektionen pro Tag erreichte. An anderen Orten erreichte die Welle ihren Höhepunkt etwa zur gleichen Zeit mit nur wenigen Infektionen pro Tag. Daher waren neue Ausbrüche unwahrscheinlich. Und falls sie auftraten, wären sie vermutlich ähnlich gering ausgefallen. Die Pocken stellten 1972 in Jugoslawien keine Bedrohung für die öffentliche Gesundheit dar. Sie lösten Panik aus.
Der Pockenimpfstoff
Eine offensichtlich relevante Frage ist die Wirksamkeit des Pockenimpfstoffs. Die Autoren des WHO-Dokuments präsentierten die folgenden Daten zum Impfstatus der Fälle (aus der Originaltabelle übernommen).
Beim Lesen des Berichts besteht kaum ein Zweifel daran, dass die Autoren einen Zusammenhang zwischen der Infektion und fehlender Impfung herstellen. Es handelt sich jedoch um eine reine Fallstudie ohne Kontrollgruppe. Um die Odds Ratio, ein Maß für den Zusammenhang zwischen Impfstatus und Infektionsstatus, zu berechnen, benötigen wir vergleichbare Daten zu Kontrollpersonen oder einfach Daten aus der jeweiligen Population. Beispielsweise lag die Wahrscheinlichkeit einer Impfung bei den über 20-Jährigen bei 91 zu 21. Wie hoch war die Wahrscheinlichkeit einer Impfung in dieser Altersgruppe? Wäre die vorherige Impfung wirksam gewesen, hätte diese Wahrscheinlichkeit höher sein müssen (Odds Ratio < 1).
Der Impfstatus der Bevölkerung Jugoslawiens war ungewiss, aber selbst die optimistischste Schätzung geht von höchstens 80 % der Erwachsenen aus. Zum Beispiel:
„In einigen Gebieten lag die Impfquote gegen Pocken deutlich unter dem gesetzlich empfohlenen Minimum von 80 %, wobei es erhebliche Unterschiede zwischen verschiedenen Teilen Jugoslawiens gab. Schätzungen zufolge waren 25 % der Bevölkerung geimpft…“
Eins Quelle erläutert die Umstände:
„Die Pocken wurden in Jugoslawien 1930 ausgerottet, früher als in den Vereinigten Staaten. Danach wurden jugoslawische Kinder im Alter von 18 Monaten, 7 und 14 Jahren gegen das Virus geimpft. Ein Teil der männlichen Bevölkerung wurde während des Wehrdienstes geimpft, der für Männer zwischen 18 und 27 Jahren obligatorisch war. Medizinisches Personal sollte regelmäßig geimpft werden, was jedoch nicht immer der Fall war. Weitere Mängel des Gesundheitssystems kamen ebenfalls ans Licht, darunter Widerstand gegen Impfmaßnahmen und Behauptungen, dass gefälschte Impfausweise und Befreiungsbescheinigungen im Umlauf waren.“
Bei einer naiven Annahme einer Impfquote von 80 % entsprach die Wahrscheinlichkeit, in der erwachsenen Bevölkerung geimpft gewesen zu sein, in etwa der Wahrscheinlichkeit bei erkrankten Erwachsenen. Es gibt keine Hinweise auf eine Restwirkung zum Zeitpunkt des Ausbruchs.
Man ging jedenfalls davon aus, dass eine erneute Impfung kurzfristig wirksam sein würde. Wie wirksam war die vorherige Impfung bei Kleinkindern – ein Indikator für den kurzfristigen Schutz zum Zeitpunkt des Ausbruchs?
Auf Grundlage ihrer Daten, die ausschließlich auf Fallzahlen basierten, schlossen die Autoren des WHO-Dokuments, dass die Maßnahme wirksam gewesen sein müsse. Sie schrieben:
„Alle Fälle bei Kindern unter einem Jahr traten unter den Ungeimpften auf [12 Säuglinge]. In der Altersgruppe der 1- bis 6-Jährigen, in der die meisten Kinder durch die Grundimmunisierung geschützt sein sollten, war nur einer der 15 Patienten geimpft.“
Keine der Quellen gibt an, wie viele aus dem Kosovo stammten, aber wir finden folgenden Satz:
„Im Kosovo waren 30 Patienten zwischen 1 und 7 Jahren alt, während außerhalb des Kosovo nur ein Patient unter 8 Jahren war.“
Wenn dem so ist, stammten alle Säuglinge (unter einem Jahr) aus dem Kosovo, und mindestens 14 von 15 Kindern im Alter von einem bis sechs Jahren stammten ebenfalls aus dem Kosovo. Wir können daher schlussfolgern, dass die hypothetischen Kontrollpersonen aus dem Kosovo stammen sollten. Wie hoch war die Wahrscheinlichkeit, bis zum sechsten Lebensjahr im Kosovo geimpft worden zu sein?
Wie bereits erwähnt, war die Bevölkerung des Kosovo überwiegend muslimisch, und viele verweigerten Impfungen aus religiösen Gründen. Hinzu kam der Mangel an Wissen (oder die Gleichgültigkeit) gegenüber grundlegender Hygiene und die Tatsache, dass es sich um eine ihnen unbekannte Krankheit handelte. Daher lag die Wahrscheinlichkeit, unter den hypothetischen Kontrollpersonen aus dem Kosovo ein geimpftes Kind zu finden, praktisch bei null.
Kurz gesagt, lässt sich aus den Daten nicht ableiten, dass Nichtimpfung zum Infektionsrisiko in dieser Altersgruppe beigetragen hat. Das wäre so, als würde man aus einer Studie an einer Population, in der alle rauchen (alle ungeimpft sind), schließen, dass Rauchen (Nichtimpfung) für Lungenkrebs (Pocken) verantwortlich ist.
Wir haben bereits die Ineffektivität einer früheren Impfung in der erwachsenen Bevölkerung Jugoslawiens beobachtet. In den übrigen Altersgruppen war ein erheblicher Anteil der Fälle geimpft, was darauf hindeutet, dass ein unbekannter Anteil nicht im Kosovo lebte. Hierbei liegt ein inhärenter Störfaktor vor: Nichtimpfung war mit einem Wohnsitz im Kosovo verbunden, wo das Infektionsrisiko von vornherein höher war. Eine theoretische Berechnung ist daher nicht möglich.
Ich frage mich, warum Epidemiologen der WHO oder in Jugoslawien es versäumt haben, die entscheidenden Impfdaten von Kontrollpersonen aus jeder Altersgruppe zu erheben. Das Fall-Kontroll-Design war in den 1970er-Jahren noch relativ neu, doch Epidemiologen kannten bereits die berühmten Fall-Kontroll-Studien zu Rauchen und Lungenkrebs aus den zwei Jahrzehnten zuvor. Entweder waren sie von der Wirksamkeit des Pockenimpfstoffs überzeugt oder sie befürchteten, dass die Berechnung beunruhigende Ergebnisse liefern könnte.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Impfdaten auf die Ineffektivität der Impfung Jahre vor dem Ausbruch hinweisen und nicht zur Ableitung einer kurzfristigen Wirksamkeit herangezogen werden können.
Nebenwirkungen?
Eins Quelle Es heißt darin, dass „die verfügbaren Berichte die Häufigkeit von Nebenwirkungen nach der Impfung nicht genau angeben“. Weiter heißt es jedoch: „Unter den Geimpften befanden sich viele schwangere Frauen, die innerhalb der ersten drei Monate ihrer Schwangerschaft geimpft wurden, und die meisten von ihnen erlitten eine Fehlgeburt [unter Berufung auf eine serbokroatische Quelle].“
Krankenhäuser
Krankenhäuser sind für Kranke da, doch wie jeder Arzt weiß, bergen sie auch Gefahren: Behandlungsfehler, unnötige Eingriffe und Krankenhausinfektionen sind nur einige der häufigsten Risiken. Das WHO-Dokument enthält eine Tabelle mit der Anzahl der Infektionen, die in Krankenhäusern an verschiedenen Standorten aufgetreten sind.
Die meisten Infektionen außerhalb des Kosovo (80 %) ereigneten sich im Krankenhaus. Krankenhäuser stellen während einer Epidemie tatsächlich ein hohes Ansteckungsrisiko dar – für Patienten, Besucher und Personal.
Ein angemessener Schluss für diesen Text könnten einige zusammenfassende Aussagen aus verschiedenen Quellen sein (Hervorhebungen hinzugefügt).
"The effektives Management Die Pockenepidemie in Jugoslawien hat bei heutigen Beobachtern der aktuellen COVID-19-Pandemie großes Interesse geweckt.“
„Die Epidemie, die 175 Fälle und 35 Todesfälle verursachte, war unter Kontrolle gebracht 6 Wochen nach der ersten Pockendiagnose.“
„Der Ausbruch war unter Kontrolle gebracht durch Massenimpfung.“
„Es veranschaulicht auch sehr gut, wie selbst der alarmierendste Ausbruch …“ schnell unter Kontrolle gebracht durch eine effiziente Organisation des öffentlichen Gesundheitswesens…“
Offenbar können manche Menschen die Vorstellung nicht akzeptieren, dass Epidemiewellen von selbst enden, und keine Menge an Daten kann diese Denkweise ändern.
-
Dr. Eyal Shahar ist emeritierter Professor für öffentliche Gesundheit in Epidemiologie und Biostatistik. Seine Forschungsschwerpunkte sind Epidemiologie und Methodik. In den letzten Jahren hat Dr. Shahar auch bedeutende Beiträge zur Forschungsmethodik geleistet, insbesondere im Bereich der Kausaldiagramme und Vorurteile.
Alle Beiträge
