Unter den COVID-19-exponierten Personen haben Menschen in den 70ern ungefähr die doppelte Sterblichkeit der Menschen in den 60ern, die 10-fache Sterblichkeit der Menschen in den 50ern, die 40-fache Sterblichkeit der Menschen in den 40ern, die 100-fache Sterblichkeit der Menschen in den 30ern, 300-mal höher als bei Menschen in den Zwanzigern, und eine Sterblichkeit, die mehr als 20-mal höher ist als bei Kindern. Da COVID-3000 sehr altersspezifisch wirkt, müssen vorgeschriebene Gegenmaßnahmen ebenfalls altersspezifisch sein. Andernfalls gehen unnötigerweise Menschenleben verloren.
Um wirksame Gegenmaßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit gegen COVID-19 festzulegen, ist es wichtig, die Bevölkerungsmerkmale der Epidemie zu kennen [1]. Es wurde vielfach berichtet, dass die Sterblichkeitsraten bei diagnostizierten und ins Krankenhaus eingelieferten Personen in höheren Altersgruppen höher sind [2, 3], aber um Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu bestimmen, ist die Sterblichkeit bei den Exponierten oder Infizierten von größter Bedeutung. Absolute Risikoschätzungen sind in diesem Stadium der Epidemie aufgrund asymptomatischer infizierter Personen [4] und begrenzter populationsbasierter Tests [1] unsicher, aber mit vernünftigen Annahmen zur Exposition ist es möglich, grobe Schätzungen der relativen Risiken in verschiedenen Altersgruppen zu erhalten Gruppen sowie Obergrenzen für die absoluten Risiken.
Wir betrachten zwei alternative Expositionsszenarien in den frühen Stadien des Ausbruchs in Wuhan, bevor es zu einer sozialen Distanzierung kam. In Szenario A war die Expositionswahrscheinlichkeit in allen Altersgruppen gleich. In Szenario B waren die unter 70-Jährigen doppelt so stark exponiert wie die 70- bis 79-Jährigen, die wiederum doppelt so stark exponiert waren wie die über 80-Jährigen. Die Wahrheit liegt wahrscheinlich irgendwo zwischen diesen beiden Szenarien.
Unter Verwendung von Wuhan-Daten für das relative Risiko einer COVID-19-Diagnose nach Exposition (RRC|E) und nationaler chinesischer Daten für das relative Todesrisiko nach einer Diagnose (RRD|C) [2], das geschätzte relative Todesrisiko unter diesen ausgesetzt ist RR = RRC|E x RRD|C. Die Wuhan-Daten spiegeln die vorsoziale Distanzierungsphase der Epidemie besser wider, während die chinesischen Sterblichkeitsdaten die Stichprobengröße der diagnostizierten Personen erhöhen und zuverlässigere Schätzungen liefern.
Mit dem Alter von 70 bis 79 Jahren als Ausgangswert sind die relativen Sterblichkeitsrisiken in Tabelle 1 dargestellt. Bei Personen, die COVID-19 ausgesetzt sind, haben Menschen in den Siebzigern etwa die doppelte Sterblichkeitsrate der Menschen in den Sechzigern, die Sterblichkeitsrate der Menschen in den Fünfzigern ist zehnmal so hoch, 70 60-mal höher als bei den 10-Jährigen, 50-mal höher als bei den 40-Jährigen, 40-mal höher als bei den 100-Jährigen und einer Sterblichkeit, die mehr als 30-mal höher ist als bei Kindern. Bei Szenario B mit höherer Exposition bei Jugendlichen sind die Altersunterschiede sogar noch größer.
In den Vereinigten Staaten gab es schon früh soziale Distanzierung, und da es für Rentner einfacher ist, zu Hause zu bleiben, war es wahrscheinlich, dass ältere Menschen viel weniger davon betroffen waren. Trotzdem gibt es einen höheren Anteil an diagnostizierten Fällen in der älteren Bevölkerung [5]. Damit stimmen die US-Zahlen mit denen aus China überein.
Tabelle 1: Relative Risiken (RR) für die COVID-19-Sterblichkeit nach Altersgruppe. In Szenario A wird davon ausgegangen, dass die Expositionswahrscheinlichkeit vor sozialer Distanzierung über alle Altersgruppen hinweg gleich ist. In Szenario B wird davon ausgegangen, dass sie bei den <70-Jährigen doppelt so hoch und bei den >80-Jährigen halb so hoch ist im Vergleich zu den 70- bis 79-Jährigen.
Da 1/RR für die 100- bis 30-Jährigen ungefähr 39 beträgt, würde die Exposition von nur 1,000 Personen in den 70ern zu der gleichen Anzahl von Todesfällen führen wie die Exposition von 100,000 Personen in den 30ern. Mit anderen Worten, um die gleiche feste Zahl von Todesfällen zu vermeiden, muss man verhindern, dass 19 Menschen in den 1,000ern oder 70 Menschen in den 10,000ern oder 50 in den 40,000ern oder 40 in den 100,000ern oder 30 COVID-300,000 ausgesetzt werden in ihren 20ern oder 3.5 Millionen Kinder. Die Exposition von 3.5 Millionen Kindern oder 100,000 Menschen in den Dreißigern zu verhindern, ist praktisch, logistisch und finanziell schwieriger als die Exposition von 30 Menschen im Alter von 1,000 bis 70 Jahren zu verhindern.
Regierungsbeamte täten gut daran, diese sehr unterschiedlichen Sterblichkeitsraten nach Alter bei der Entwicklung ihrer COVID-19-Gegenmaßnahmen zu nutzen und gleichzeitig wichtige gesellschaftliche Dienste aufrechtzuerhalten. Unabhängig davon, ob vorgeschriebene Gegenmaßnahmen irgendwann in der Zukunft intensiviert, neu kalibriert oder schrittweise gelockert werden, sollten altersspezifische Maßnahmen Teil der Strategie sein. Andernfalls kommt es zu unnötiger Sterblichkeit, Belastung der Krankenhäuser und wirtschaftlichen Störungen. Gegenmaßnahmen, die sich speziell an ältere Menschen richten, werden sie nicht nur schützen, sondern auch Gesundheitsversorgungsressourcen für jüngere Menschen freisetzen, die eine Krankenhausversorgung benötigen.
Bisher waren die meisten von der Regierung angeordneten Minderungsmaßnahmen entweder altersneutral, wie die Schließung von Restaurants, oder auf junge Menschen und Menschen mittleren Alters ausgerichtet, wie die Schließung von Schulen und Büros. Es bedarf eines angemesseneren altersgerechten Ansatzes. So wie einige Kneipen Kunden unter 21 Jahren verbieten, könnten Regierungsbeamte vorübergehend obere Altersgrenzen von beispielsweise 50, 60 oder 65 Jahren für den Besuch oder die Arbeit in Restaurants, Geschäften, Büros, Flughäfen und anderen öffentlichen Orten festlegen. Während zum Beispiel alle über 60-jährigen Supermarktkassierer, Tankstellenwärter, Polizisten, Postangestellten, Müllmänner und Busfahrer zu Hause bleiben sollten, sollten ihre jüngeren Kollegen weiterarbeiten und bei Bedarf Sonderschichten einlegen.
Gegenmaßnahmen müssen nicht nur relative Risiken, sondern auch absolute Risiken berücksichtigen. Unter den diagnostizierten Fällen im Alter von 70 bis 79 Jahren lag die Sterblichkeitsrate in China bei 1 zu 25. [2] Ihr absolutes Sterblichkeitsrisiko bei einfacher Exposition ist dann geringer, obwohl wir nicht wissen, wie viel geringer. Unter Verwendung der Daten aus Tabelle 1 auf andere Altersgruppen umgerechnet, beträgt das geschätzte absolute Todesrisiko unter den Exponierten weniger als 1 zu 25 × 3560 = 89,000 für Kinder, weniger als 1 zu 7,500 für die 20- bis 29-Jährigen, darunter weniger als 1 von 2,500 für die 30- bis 39-Jährigen, weniger als 1 von 1,000 für die 40- bis 49-Jährigen, weniger als 1 von 230 für die 50- bis 59-Jährigen, weniger als 1 von 58 für die 60- bis 69-Jährigen, weniger als 1 von 25 für die Altersgruppe 70-79 und weniger als 1 von 17 in der Altersgruppe der über 80-Jährigen. Diese Zahlen für exponierte Personen sind günstiger, ähneln jedoch den jüngsten Mortalitätsschätzungen für infizierte Personen [3]. Um diese Obergrenzen in einen Kontext zu stellen: Die Obergrenzen für Kinder und junge Erwachsene sind niedriger als die Säuglingssterblichkeitsrate in den USA von 1 zu 170 oder die jährliche Kindersterblichkeitsrate von etwa 1 zu 6,000 [6]. Bei den älteren Altersgruppen hingegen sind die Obergrenzen der Sterblichkeitsraten erstaunlich hoch.
Ausbrüche von Infektionskrankheiten sind im Laufe der Geschichte aufgetreten und werden dies auch weiterhin tun, unterstützt durch Urbanisierung und Fernreisen. Die Fähigkeit von COVID-19 zu töten und seine schnelle Ausbreitung machen es zu einem gewaltigen Feind, der nicht aufzuhalten ist, bis die Herdenimmunität erreicht ist. Genau wie im Krieg müssen wir die Eigenschaften des Feindes ausnutzen, um ihn mit möglichst wenigen Verlusten zu besiegen. Da COVID-19 sehr altersspezifisch wirkt, müssen vorgeschriebene Gegenmaßnahmen ebenfalls altersspezifisch sein. Andernfalls gehen unnötigerweise Menschenleben verloren.
Martin Kulldorff, Biostatistiker, Professor für Medizin, Harvard Medical School, Boston
Bibliographie
[1] M. Lipsitch, DL Swerdlow und L. Finelli, „Defining the Epidemiology of Covid-19 – Studies Needed“, New England Journal of Medicine Früher vol. 382, S. 1194-1196, 2020.
[2] JT Wu, K. Leung, M. Bushman, N. Kishore, R. Niehus, PM d. Salazar, BJ Cowling, M. Lipsitch und GM Leung, „Abschätzung der klinischen Schwere von COVID-19 anhand der Übertragungsdynamik in Wuhan, China“ Naturheilkunde, S. 1-5, 2020.
[3] R. Verity, LC Okell, I. Dorigatti, P. Winskill, C. Whittaker, N. Imai, G. Cuomo-Dannenburg och et al, „Estimates of the Severity of Coronavirus Disease 2019: a model-based analysis, ” Die Lancet-Infektionskrankheiten, 2020
[4] R. Li, S. Pei, B. Chen, Y. Song, T. Zhang, W. Yang und J. Shaman, „Erhebliche undokumentierte Infektion erleichtert die rasche Verbreitung des neuartigen Coronavirus (SARS-CoV2)“, Wissenschaft, Nr. 16. März 2020.
[5] CDC COVID-19 Response Team, „Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) – United States, 12. February–16. March 2020“, Wochenbericht über Morbidität und Mortalität, vol. 69, Nr. 12, S. 343-346, 2020.
[6] SL Murphy, J. Xu, KD Kochanek und E. Arias, „Mortalität in den Vereinigten Staaten, 2017“, National Center for Health Statistics, Hyattsville, MD, USA, 2018.
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