Eine Ode zum Gedenken am Tag der vorgeschriebenen Gewaltanwendung

Dieser Artikel ist zu Ehren von Vorgeschriebener Schadenstag (auch bekannt als Tag des Bewusstseins für verschreibungspflichtige Schäden), der jährlich begangen wird am Juli 29 zum Gedenken an diejenigen, die durch verschriebene psychiatrische und medizinische Medikamente Schaden erlitten haben oder ums Leben gekommen sind.

„Ein reines Gewissen ist das sichere Zeichen für ein schlechtes Gedächtnis.“

—Mark Twain

Was wäre, wenn ich Ihnen sagen würde, dass der Vietnamkrieg nie stattgefunden hat? 

Du würdest mich für einen Spinner halten, sagen, ich läge falsch und hätte klägliche Geschichtskenntnisse. 

Wer den Vietnamkrieg leugnet, ist unempfänglich für die offensichtlichen Auswirkungen dieses schrecklichen Krieges auf das Leben von Millionen von Menschen und auf die Rolle Amerikas in dieser Welt.  

Was wäre, wenn ich Ihnen sagen würde, dass Vioxx nie existiert hat? 

Worauf Sie wahrscheinlich antworten würden: „Was ist Vioxx?“

Die Befragung begann harmlos genug. Ich unterhielt mich gerade angeregt mit ein paar alten Kameraden aus der Marinezeit, mit denen ich vor 30 Jahren in der kanadischen Marine gedient hatte. Wir hatten uns zu einem kleinen Wiedersehen in einem Pub getroffen. Wir sprachen über unsere Jobs, unsere Kinder und so weiter. Einer fragte mich, was ich beruflich mache, und ich beschloss, seine Frage mit einer Gegenfrage zu beantworten: 

„Habt ihr schon mal was von Vioxx gehört?“

Ich erntete ausnahmslos nur verständnislose Blicke. Sechs Männer, und keiner von ihnen hatte je von dieser Droge gehört. 

Diese Kameraden sind ausnahmslos sehr belesen, bestens vernetzt und beruflich größtenteils erfolgreich. Viele von uns haben die Marine vor Jahrzehnten verlassen und sind erfolgreiche Geschäftsleute, Universitätsprofessoren oder Unternehmer geworden. Einer meiner ehemaligen Marinekameraden ist Richter. Wir alle haben mindestens einen Master-Abschluss, einige sogar einen Doktortitel. Wir sind außerdem alle gleich alt – 61 – und haben ein erfülltes und reiches Leben geführt. 

Für mich war Vioxx ein Meilenstein. Wie die Mondlandung. Etwas, das sich tief in mein Gedächtnis eingebrannt hat und maßgeblich meine Sicht auf das Vertrauen in Institutionen, die Arzneimittelsicherheit und die hegemoniale Kontrolle großer, weitgehend unkontrollierbarer Konzerne über das Gesundheitswesen geprägt hat. Vor allem aber darauf, wie Medikamente selbst bei so harmlosen Beschwerden wie einem arthritischen Knie Schaden anrichten und sogar töten können. 

Diese leeren Blicke brachten mich völlig aus dem Konzept. Wie kann es sein, dass jeder schon mal von Vietnam gehört hat, aber niemand, zumindest nicht unter meinen gebildeten Freunden mittleren Alters, von Vioxx? „Wisst ihr, was Vioxx und Vietnam gemeinsam haben?“, fragte ich.  

Sechzigtausend tote Amerikaner. 

Hierin liegt die Ähnlichkeit der beiden Ereignisse. 

Vioxx (Rofecoxib) war ein umsatzstarkes Schmerzmittel von Merck, das allein in den USA über 20 Millionen Menschen verschrieben wurde. Es wurde 2004 vom Markt genommen, nachdem Studien gezeigt hatten, dass es das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle verdoppelte. In den USA verursachte es 140,000 zusätzliche kardiovaskuläre Ereignisse und bis zu 55,000 zusätzliche Todesfälle (oft auf etwa 60,000 gerundet, wenn Folgeerkrankungen berücksichtigt werden). 

Es handelte sich damals um den größten Arzneimittelrückruf in der Geschichte, der zu Milliardenzahlungen und Anhörungen im Kongress führte. 

Im Gegensatz dazu dauerte der Vietnamkrieg für Amerika etwa 12 Jahre, und auch dort belief sich die Zahl der Todesopfer auf etwa 60,000 Amerikaner. 

Wie ich einmal in einem Vortrag sagte: Vioxx ist sehr wirksam. Es tötete 60,000 Amerikaner in etwas mehr als vier Jahren. Der Vietcong brauchte dafür dreimal so lange. 

In einem hart umkämpften Arzneimittelmarkt benötigt jeder Hersteller, der sich ein Stück vom Kuchen sichern will, eine Nische, die er ausnutzen kann. Eines der Probleme des etablierten Marktes für sogenannte NSAR – nichtsteroidale Antirheumatika – war deren bekanntermaßen starke Magenbelastung, die häufig zu Magenschmerzen und Blutungen führte. 

Um diese Marktlücke zu erobern, wurde Mercks Vioxx (ein COX-2-Hemmer) im Mai 1999 von der FDA zur Schmerzlinderung, insbesondere bei Arthritis, zugelassen. Die schnelle Zulassung des Medikaments ist unbestritten. Die FDA gewährte ihm eine beschleunigte Prüfung innerhalb von sechs Monaten, da Vioxx im Vergleich zu älteren NSAR wie Naproxen als therapeutischer Vorteil hinsichtlich der Reduzierung gastrointestinaler Nebenwirkungen angesehen wurde. Konnte Merck nachweisen, dass sein Medikament besser und magenschonender als das etablierte Standardpräparat war, stand dem Unternehmen ein großer Erfolg bevor, denn der Markt für Schmerzmittel bei Arthritis ist riesig. 

Die klinischen Studien vor der Zulassung umfassten rund 5,000 Patienten in acht bis neun Studien, wobei der Schwerpunkt auf der Wirksamkeit und der gastrointestinalen Sicherheit lag. Die Studien hatten eine kurze Dauer (typischerweise 3-6 Monate) und umfassten überwiegend Teilnehmer mit niedrigem Risiko. 

Wie bei jeder Studie liegt der Teufel im Detail. Die Studien verwendeten keine standardisierten Verfahren zur Erkennung oder Beurteilung kardiovaskulärer Ereignisse, weshalb die Studien – wenig überraschend – in der anfänglichen Sicherheitsdatenbank kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko aufwiesen. Der Grund dafür ist einfach: Die Studien waren weder darauf ausgelegt noch darauf ausgelegt, herzbezogene Ergebnisse rigoros zu bewerten. Kardiologen waren nicht in die Sicherheitsgremien eingebunden, sodass frühe interne Bedenken von Merck hinsichtlich potenzieller kardiovaskulärer Auswirkungen zwar erkannt, aber im Studiendesign nicht ausreichend berücksichtigt wurden. Man findet nicht, wonach man nicht sucht. 

Die FDA ist bekannt dafür, sich nicht an die Regeln zu halten, und auch bei Vioxx war das nicht anders. Die beschleunigte Prüfung durch die FDA basierte auf den positiven Auswirkungen auf den Magen-Darm-Trakt, obwohl die Studien nur bedingt umfassendere Risiken beurteilen konnten. Zudem fassten die Statistiker von Merck die Daten aus verschiedenen Studien auf eine Weise zusammen, die die FDA zwar hinterfragte, letztendlich aber akzeptierte. 

Um das Jahr 2000 herum beklagten wir, die wir uns für Arzneimittelsicherheit einsetzten, uns gegenseitig darüber, dass die FDA-Beamten dem Druck der Industrie nachgaben und die Zulassung von Vioxx beschleunigten, ohne im Vorfeld Langzeitdaten zur kardiovaskulären Sicherheit anzufordern. Diejenigen von uns, die kritisierten, dass das Medikament schlichtweg nicht lange und gründlich genug untersucht worden war, wurden ignoriert. 

Doch leider wurde das Medikament am 21. Mai 1999 in den USA zugelassen und kurz darauf mit einer der größten Marketingkampagnen der Weltgeschichte auf den Markt gebracht. Mit einem Fernsehwerbebudget von über 100 Millionen Dollar pro Jahr wurde es über Nacht zum Verkaufsschlager, ein Blockbuster, der bald von über 20 Millionen Amerikanern genutzt wurde.

Dann trafen die schlechten Nachrichten ein. 

Nach der Markteinführung traten schnell Bedenken auf, wurden aber heruntergespielt. Die VIGOR-Studie wurde vor der Zulassung im Januar 1999 begonnen, die Ergebnisse wurden jedoch erst im Jahr 2000 veröffentlicht. Diese Studie bestätigte einige Vorteile für den Magen-Darm-Trakt, zeigte aber auch … vier- bis fünffache Steigerung Herzinfarkte und schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zu Naproxen. 

Anstatt einzugestehen, dass es möglicherweise ein Problem mit Vioxx gab, erfand Merck eine alternative Erklärung: Naproxen habe eine „schützende“ Wirkung auf das Herz. Das lief im Grunde darauf hinaus zu sagen: „Unser Medikament ist gar nicht so schlecht, aber das Placebo ist wirklich sehr, sehr gut.“

Daten über die Schädlichkeit von Vioxx wurden schließlich veröffentlicht. New England Journal of MedicineDer Artikel war jedoch problematisch. Er ließ drei Herzinfarkte in den Ergebnissen aus und veröffentlichte unregelmäßige Stichtage, die das Medikament viel sicherer erscheinen ließen, als es tatsächlich war. 

Dann folgten die Warnhinweise, die von der FDA im Rahmen ihrer „performativen Regulierung“ gefordert wurden. Sie fügten 2002 einen Warnhinweis auf dem Etikett hinzu, ergriffen aber keine strengeren Maßnahmen. 

Wie man so schön sagt: Gier rächt sich irgendwann. Genau an diesem Punkt geriet Merck in Schwierigkeiten, als das Unternehmen versuchte, den Markt für Vioxx weiter auszubauen. Die Frage, ob Vioxx die Entstehung von Darmpolypen verhindern könne, wurde im September 2004 durch die APPROVe-Studie zur Polypenprävention beantwortet, die den Traum von Vioxx endgültig beendete. Sie zeigte ein nahezu verdoppeltes Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle nach 18 Monaten – und Merck zog Vioxx daraufhin freiwillig weltweit vom Markt zurück.

Die Verzögerung – über vier Jahre ab den ersten Anzeichen – war auf mehrere Faktoren zurückzuführen: Mercks Kontrolle über die Datenanalyse und die Sicherheitsüberwachung (z. B. Interessenkonflikte in Aufsichtsräten, Ghostwriting von Studien, Irreführung von Rheumatologen und Druck auf Kritiker), aggressives Marketing, das Risiken minimierte, und die hohen finanziellen Einsätze (Vioxx generierte Milliardenumsätze). 

Die andere Hauptursache für dieses Debakel war schlichtweg die Untätigkeit der Regulierungsbehörden, darunter unzureichende Marktüberwachung und das Vertrauen auf die von den Unternehmen gemeldeten Daten. Die Zahl der Todesopfer war beispiellos in der modernen Welt. 

Erdbeben in der Arzneimittelsicherheit…oder doch nicht…?

Für jemanden, der sich intensiv mit Arzneimittelsicherheit beschäftigt, ist es verständlich, warum sich der Vioxx-Skandal wie ein monumentales Ereignis anfühlt – wie ein seismischer Umbruch in der öffentlichen Gesundheitspolitik, der Ethik und der unternehmerischen Verantwortung. 

Wie meine Anekdote vom Treffen mit meinen ehemaligen Marinekameraden zeigt, ist Vioxx nicht nur außerhalb von Fachkreisen praktisch aus dem kollektiven Gedächtnis verschwunden, sondern selbst belesene, informierte und gebildete Menschen haben noch nie davon gehört. Wir leiden unter kollektiver Amnesie bezüglich des größten Drogenskandals unserer Zeit. 

Wie lässt sich das erklären? 

Im Gegensatz zum Vietnamkrieg (mit seiner Wehrpflicht, den Protesten und ikonischen Bildern wie nackten Kindern, die vor Napalmangriffen fliehen) oder dem 11. September (einer unfassbaren menschlichen Tragödie, die sich im Fernsehen und auf den Handys aller abspielte) erstreckte sich der Schaden von Vioxx über Jahre hinweg, größtenteils aus den Augen und aus dem Sinn.

Vioxx hat möglicherweise viele Menschenleben gefordert, aber meist schleichend und unbemerkt. Todesfälle und Herzinfarkte traten in Privathaushalten und Krankenhäusern auf, vermutlich vorwiegend bei älteren Menschen, und nicht gehäuft. Da es kein einzelnes, einschneidendes Ereignis gab, das die Öffentlichkeit hätte visualisieren oder emotional aufwühlen können, hatte Vioxx kaum eine Chance, das öffentliche Bewusstsein nachhaltig zu erschüttern. 

Durch 2012, Kommentatoren stellten dies bereits fest. wie die Geschichte „im riesigen Sumpf der halbvergessenen internationalen Pharmaskandale versunken“ war, als neuere und wirkungsvollere Krisen die Oberhand gewannen (wie die Finanzkrise von 2008 und die Kriege im Irak und in Afghanistan). 

Für meine belesenen Kameraden bei der Marine, die sich wahrscheinlich mit Nachrichten über Geopolitik, Wirtschaft oder Technologie beschäftigen, war Vioxx nach 2005 wahrscheinlich nicht einmal ein Thema für sie, weil es sich nicht mit ihrer beruflichen oder persönlichen Welt überschnitt. 

Obwohl Vioxx in meiner Welt jahrelang wie ein übler Geruch in der Luft hing, war es für andere ganz offensichtlich kein Thema, über das man sich im Büro unterhielt, wie etwa ein Terroranschlag. Das wäre vielleicht anders gewesen, wenn ein großer Hollywood-Film wie dieser erschienen wäre. Erin Brockovich um es in den Fokus der Öffentlichkeit zu rücken. Mit der Zeit gerät Vioxx immer mehr in Vergessenheit.

Pharmariesen wie Merck oder Pfizer üben enormen Einfluss auf die öffentliche Meinung aus. Sie beschäftigen einige der weltweit versiertesten PR- und Rechtsstrategen und können durch den strategischen Einsatz ihrer Werbe- und Marketingbudgets Skandale effektiv aus der öffentlichen Wahrnehmung verbannen, um ihren Markenruf zu schützen. Merck investierte nach dem Vioxx-Skandal Millionen in Schadensbegrenzung, unter anderem in Lobbyarbeit gegen strengere FDA-Reformen und die Finanzierung von „Aufklärungskampagnen“, die die Schuld auf „individuelle Patientenrisiken“ anstatt auf systemische Fehler abwälzten. 

Es ist wahrscheinlich, dass gebildete Fachleute wie meine Freunde zwar die Schlagzeilen überfliegen, aber die tiefergehende Auseinandersetzung mit der Gesundheitspolitik verpassen, es sei denn, sie sind direkt betroffen; Pharmaskandale werden oft mit dem Klischee der „Unternehmensgier“ in einen Topf geworfen und haben als einzigartige Ereignisse wenig Bedeutung. 

In drogenpolitischen Kreisen gilt Vioxx nach wie vor als Prüfstein, da es Mängel in der Überwachung nach der Markteinführung und die enge Verflechtung von Industrie und FDA aufdeckte, aber für die breite Öffentlichkeit ist es nur ein kurzer Ausrutscher in einem Meer vergessener Skandale.

Heute, 29. Juli^th Heute ist der Tag der verschreibungspflichtigen Medikamente. Wir alle täten gut daran, uns an die Vioxx-Saga zu erinnern und daran, wie sie als moderne Parabel über Gier, Versäumnisse der Aufsichtsbehörden und die damit verbundenen menschlichen Kosten dienen kann. 

Es gibt noch viele weitere versteckte Vioxx-Präparate in unseren Medizinschränken, die aufgrund systemischer Mängel in der Arzneimittelregulierung existieren. Diese Mängel ermöglichen es, dass gefährliche Medikamente den Markt überschwemmen, Millionen von Menschen schädigen und viel zu lange im Umlauf bleiben, bevor widerwillige Regulierungsbehörden den Stecker ziehen.