Donald Berwick, einer der Giganten auf dem Gebiet der medizinischen Qualitätsverbesserung, wird oft die Popularisierung des Satzes zugeschrieben: „Jedes System ist perfekt auf die Ergebnisse ausgelegt, die es erzielt.“ Ich bin verpflichtet Anna Reich für die Erforschung der Geschichte dieses Sprichworts. Wie sich herausstellt, ist die Geschichte wie üblich etwas „komplexer“ und ist ein Destillation der Ideen von mehreren Personen.
Diese Binsenweisheit sollte jedoch nicht wirklich überraschen. Diejenigen von uns, die Kinder oder sogar einen Hund großgezogen haben, wissen, dass Anreize sind wichtig und müssen in das System eingebaut werden. Was wirklich überraschend ist, ist, dass die „Experten“, denen wir so viel von unserem Leben anvertrauen, insbesondere im Gesundheitswesen, diese Tatsache so schlecht verstehen.
Lassen Sie uns eine Ursachenanalyse durchführen, um herauszufinden, warum die „Experten“ in Sachen Gesundheit und Gesundheitsversorgung so viele Fehler gemacht haben. Wenn wir die Frage genauer betrachten, gelangen wir schließlich zu der Antwort: Die „Experten“ verstehen nicht wirklich, wie das Gesundheitssystem funktioniert. Sie verstehen es nicht, weil ihnen das Wissen fehlt, um „nur kompliziert“ von „wirklich komplex“ zu unterscheiden. Sie begreifen es nicht, weil ihnen die entsprechende Ausbildung fehlt. Ich weiß … ich war einmal einer dieser „Experten“. Ich beschrieb meine eigene Erleuchtung in diesem Brownstone-Aufsatz sowie mehrere Substack Beiträge.
Neben meiner klinischen Laufbahn in der Okulofazialen Rekonstruktiven Chirurgie hatte ich eine „Schattenkarriere“ und leitete das Qualitätsverbesserungsprogramm an einem großen medizinischen Zentrum der tertiären Versorgung. Wir wendeten die Methoden der statistischen Qualitätskontrolle im Gesundheitswesen an und erzielten damit erstaunliche Erfolge. Aber wir hatten auch klägliche Misserfolge, und das war rätselhaft. Erst als ich las Dieser Artikel von David Snowden und Mary Boone, dass mir klar wurde, was fehlte.
Unterbrechen Sie Ihre Arbeit und folgen Sie dem Hyperlink zum Artikel, um die Grundlagen dieses Aufsatzes zu verstehen. Wenn Sie das nicht können, folgen Sie dies zu einem 3-minütigen YouTube-Video das erklärt den Unterschied zwischen lediglich kompliziert und wirklich komplex.
Mir wurde klar, dass wir, als wir den Ansatz der statistischen Qualitätskontrolle auf Probleme anwendeten, die lediglich kompliziert, Wir waren sehr erfolgreich. Als wir jedoch dasselbe mit den Problemen versuchten, die wirklich komplex, wir haben kläglich versagt. Wir brauchten eine anderes Toolset für diese, und wir mussten erkennen emergente Ordnung Wenn die einzelnen Elemente des Problems auf eine Weise zusammenwirken, die im Vorfeld schwer oder gar nicht vorhersehbar ist, kann die Änderung eines Elements den Arbeitsablauf unterbrechen und weitere, unvorhergesehene Anpassungsänderungen am Problem hervorrufen.
In einem komplexen adaptiven System ist „das Ganze wirklich mehr als die Summe seiner Teile“. Bemühungen, das System an das anzupassen, was wir dachten sollte Arbeit (wenn sie in Wirklichkeit überhaupt nicht funktionierte) führte zum endgültigen Scheitern. Wir würden „die Antwort“ erst kennen, wenn wir das Problem gelöst hätten! Das ist natürlich ein Gräuel für jemanden, der jahrelang in der wissenschaftlichen Methode geschult wurde.
Mit wirklich komplex or böse Probleme von Rittel und Webber beschrieben, können wir die Eine Hypothese nicht realistisch formulieren und sie mit einer riesigen Fail-Safe Anstrengung. Wir müssen mehrere formulieren Sicherer Fehler Hypothesen als Misserfolg, und die konstruktive Antwort darauf ist essential um anzukommen Optimum Antwort auf das Problem.
Diese Reihe von „konstruktiven Kursänderungen“ ist die Grundlage des Konzepts, das Peter Sims in Kleine Wetten: Wie aus kleinen Entdeckungen bahnbrechende Ideen entstehen. Dieser Umarmung des Scheiterns ist für erfolgsverwöhnte Gesundheitsberufe völlig kontraintuitiv. Um katastrophale Misserfolge zu vermeiden, muss man lernen, kleine Misserfolge zu erkennen, zu erwarten und daraus zu lernen. Nur so lässt sich das optimale Ergebnis erzielen.
Die Vorhersagbarkeitshorizont von dem emergente Ordnung in einem komplexen adaptiven System ist sehr kurz. Man muss Änderungen im laufenden Betrieb vornehmen, Ressourcen in das stecken, was funktioniert, und dann aufhören und anpassen wenn es nicht mehr funktioniert. In der Sprache der Komplexitätswissenschaft müssen wir die positiven Attraktoren verstärken und die negativen dämpfen.
Als wir es endlich taten erkennen welche Probleme waren wirklich komplex und die richtigen Werkzeuge anwendeten, waren wir erfolgreich. Während ich dies schreibe, erscheint es so offensichtlich einfach! Um Gesundheit und Gesundheitsfürsorge zu verbessern, müssen wir die entstehende Ordnung verstehen, die positiven Attraktoren verstärken und die negativen dämpfen und dabei Anpassungen vornehmen, um uns weiter zu verbessern! Warum gibt es also so viel Negativität, die sich ändern lässt?
Versuchen Teilen Diese Erkenntnis mit anderen zu teilen, ist schwierig. Meinungsänderungen, insbesondere bei Ärzten und Krankenhausverwaltungen, können extrem schwierig sein. Veränderungen anzunehmen, kann oft eine berufliche Bedrohung darstellen. Die Erkenntnis, jahrelang auf der falschen Karriereleiter geklettert zu sein, versetzt manche Menschen in Angst und Schrecken und hält sie davon ab, etwas zu akzeptieren, das offensichtlich richtig ist.
Wer lange und hart gearbeitet hat, um dorthin zu gelangen, wo er heute ist, möchte seine Position vielleicht nicht aufgeben, selbst wenn sie kontraproduktiv für die Gesellschaft ist. Andere wiederum finden es einfacher, weiter Holz zu hacken, als die Axt zu schärfen … oder, Gott bewahre, eine Kettensäge anzuschaffen! Ein erfolgreicher Change Agent muss einer Führungskraft Wege aufzeigen, wie sie sich seitwärts zu diesem neuen Optimum entwickeln kann, und darf nicht vorschlagen, dass der einzige Weg darin besteht, ganz von vorne anzufangen oder die Führungsposition an andere abzutreten.
Leider stehen wir vor enormen Herausforderungen aus einer anderen Quelle. Die grundlegende Natur eines komplexen adaptiven Systems, entstehende Ordnung, widerspricht denen, die Ordnung schaffen. Sie glauben zu wissen, wie die Dinge funktionieren sollten, und wollen nicht einsehen, dass es ein Fehler war! Darüber hinaus gibt es einige Agenten oder Agentengruppen, die ein Problem mit ihrer UnternehmenskulturDiese beiden Herausforderungen, entstehende Ordnung und Organisationskultur, können eine explosive Mischung ergeben.
Dave Logan, mein Mentor an der USC Business School, zeigte durch 10 Jahre empirischer Forschung, dass Die Unternehmenskultur ist der wichtigste Faktor für die UnternehmensleistungEr fand 5 Kulturebenen in Organisationen:
Dave und ich veröffentlichten anschließend eine agentenbasiertes Modell Visualisierung der Beziehung zwischen Organisationskultur („Das Muster und die Fähigkeit zur konstruktiven Anpassung auf der Grundlage einer gemeinsamen Geschichte, gemeinsamer Grundwerte, Ziele und Zukunft aus unterschiedlichen Perspektiven“) und Organisationsleistung.
Dave und seine Co-Autoren stellten fest, dass praktisch alle Ärzte, Anwälte und Hochschulprofessoren in der Kultur der Stufe 3 verknöchert (versteinert?) sind:
Fachleute erreichen in der Regel Stufe drei. Anwälte, Buchhalter, Ärzte, Makler, Verkäufer, Professoren und sogar Geistliche werden nach ihrem Wissen und ihren Leistungen beurteilt, und diese Messgrößen sind die Kennzeichen der Stufe drei. „Teams“ bedeuten an dieser Stelle einen Star und eine Nebenbesetzung – Chirurgen und Krankenschwestern, leitender Anwalt und Mitarbeiter, Pfarrer und Diakone, Professoren und TAs..
Eine typische Fakultätssitzung zeigt die Grenzen der dritten Phase. Ein Professor nach dem anderen äußert seine Meinung und sagt, was seiner Meinung nach getan werden sollte. Das Ergebnis ist, dass die meisten Bildungsprogramme aussehen, als wären sie von einem Komitee entworfen worden – und das stimmt auch. Studenten fragen oft, ob die Fakultätsmitglieder überhaupt miteinander sprechen, und die Antwort lautet: „Nicht oft“ – zumindest nicht über wichtige Themen.
Gerade die Menschen, die für Veränderungen im Gesundheits- und Pflegebereich, insbesondere in der Ausbildung von Gesundheitsfachkräften, benötigt werden, haben wahrscheinlich am wenigsten Anreize, dies auch zu tun.
Ich möchte Ihnen ein Beispiel für die Schnittstelle zwischen Organisationskultur und emergenter Ordnung aus meinem eigenen Fachgebiet der klinischen Medizin, der Okulofazialen Chirurgie, geben. In den 45 Jahren seit Abschluss meiner klinischen Ausbildung haben sich enorme Veränderungen ergeben. Während ich mich früher vor allem auf die Behandlung schwerer Traumapatienten konzentrierte, interessieren sich heute nur noch sehr wenige Okulofaziale Chirurgen (insbesondere nach der Ausbildung) für die Behandlung dieser Probleme. Die Vergütung ist niedrig oder gar nicht vorhanden, und die Haftung ist enorm.
Die Überprüfungen durch CMS fordern die Rückzahlung von Operationsgebühren, die vor Jahren bezahlt wurden, da diese nun rückwirkend nach den heutigen Regeln beurteilt werden und nicht nach denen, die zum Zeitpunkt der Operation in Kraft waren. Darüber hinaus ist die gesamte Verschiebung von Arzt zu Anbieter, so eloquent katalogisiert von Joseph Varon in seinem ausgezeichneten Essay, „Die verlorene Berufung der Medizin: Von der Berufung zur Ware,„hat einen grausamen Tribut gefordert. Ich möchte jeden von Ihnen dringend bitten, es zu lesen. Wir haben die negativen Attraktoren verstärkt und die positiven gedämpft!
Aufgrund dieses massiven Fehlers und der Umkehrung der Anreize hat Emergent Order einen grundlegenden Wandel hin zu rein ästhetischen Verfahren herbeigeführt: Schönheitschirurgie, Laser-Resurfacing, Filler und kosmetisches Botox™. Die besten und klügsten Köpfe meines Fachs versuchen nicht mehr, den Betroffenen zu helfen, sondern die bereits Gesunden zu heilen!
Geht es hier also nur ums Geld? Weit gefehlt. In Drive: Die überraschende Wahrheit über das, was uns motiviert, Dan Pink identifiziert drei Dinge, die für die Motivation von zentraler Bedeutung sind:
- Autonomy
- Meisterschaft
- Zweck
Dies sind die drei Dinge, die systematisch aus der Medizin entfernt wurden. Ärzte haben kaum Einfluss darauf, was mit ihnen geschieht. Sie haben kaum Einfluss auf Entscheidungen über ihre Arbeitsweise. Es gibt keine Unterscheidung nach Exzellenz. Für viele Verwaltungsangestellte, sowohl in Unternehmen als auch in der Wissenschaft, ist Personal wie Elektrizität. Sie sind nur Körper, die eine Stellenbeschreibung ausfüllen.
Schlimmer noch: Altruistische Ziele werden oft verspottet, da der Gewinn im Vordergrund steht. „Ohne Geld keine Mission“ ist eine beliebte Antwort auf jeden, der etwas anderes behauptet. Vielen Ärzten bleibt nur noch die finanzielle Vergütung. Ist es da verwunderlich, dass finanzielle Vergütung der „Anziehungspunkt“ ist, der in diesem Beruf immer noch wirkt?
Wie beheben wir das Komplex Situation? Es gibt kein Patentrezept. Es hat Jahrzehnte gedauert, bis wir an diesen Punkt gekommen sind. Aber eines ist sicher: Wir müssen die Werkzeuge der Komplexität anwenden, um dieses schwierige Problem im komplexen adaptiven System Gesundheit und Gesundheitsversorgung zu lösen. Und als Erstes müssen wir die Ausbildung der Gesundheitsfachkräfte verbessern.
Wir müssen kritisches Denken, Mut, Führungsqualitäten, Ethik und moralische Verantwortung sowie herausragende MINT-Fächer wertschätzen, um in die Gesundheitsberufe einsteigen und dort weiterkommen zu können. All diese Eigenschaften müssen sehr früh gefördert, lange vor der Berufsschule. Idealerweise sollte die aktive Förderung bereits in der Mittelschule beginnen.
Wir müssen nicht nur die akademische Theorie vermitteln, sondern auch die Werkzeuge um eine wahre Übungsgemeinschaft um die sozialen Unterstützungsnetzwerke bereitzustellen, die Gesundheitsfachkräfte benötigen, um die besonderen Herausforderungen zu meistern, denen sie gegenüberstehen werden. Angesichts der starken Einschränkungen der Ausbildungszeit in der Berufsschule ist dieser Prozess sollen beginnen und weitgehend abgeschlossen sein, bevor Angehörige der Gesundheitsberufe ihre klinische Ausbildung an einer Berufsschule beginnen.
Dies ist eine radikale Veränderung gegenüber der gegenwärtigen Situation. Mir fällt nur eine Bildungseinrichtung ein, Hillsdale College, das sowohl die vertikale (generationsübergreifende) als auch die horizontale (fachübergreifende) Reichweite hat, um eine Chance auf Erfolg zu haben. Sie haben bereits das Leitbild „Developing Minds and Improving Hearts“, das Folgendes umfasst: kritisches Denken, Mut, Führung, Ethik und moralische Verantwortung.
Ich habe persönlich die Qualität der Medizinstudenten gesehen, die ihr Studium in Hillsdale abgeschlossen haben, und sie ist außergewöhnlich. Doch selbst diese außergewöhnliche Ausbildung bereitet die Studenten nicht auf die einzigartigen und manchmal brutalen Erfahrungen vor, die sie in der wachte auf Bereiche der medizinischen Ausbildung in der heutigen Welt. Sie brauchen das soziale Unterstützungsnetzwerk, das ein echter Übungsgemeinschaft bieten kann. Angehende Studierende benötigen Anweisungen, wie sie einem solchen beitreten können oder, falls dies nicht möglich ist, wie sie ihr eigenes gründen können.
Letztendlich müssen wir den Würgegriff der American Association of Medical Colleges (AAMC) und ihres Application Service (AMCAS) auf die medizinische Ausbildung reformieren. Dieser gesamte Prozess ist eine Untersuchung durch die NIH wert, da er für die Zukunft der Gesundheit im Allgemeinen von entscheidender Bedeutung sein wird. Mehrere Pilotprojekte („Small Bets“) und regelmäßige Aktualisierungen der Methoden („Augmenting Positive and Dampening Negative Attractors“) sind für ein komplexes adaptives System geeignet. Einige Methoden könnten in ländlichen Gebieten funktionieren, andere in städtischen oder in anderen, noch nicht einmal verstandenen Untereinheiten.
Entscheidend ist, jetzt damit zu beginnen.
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Russ S. Gonnering ist außerordentlicher Professor für Augenheilkunde am Medical College of Wisconsin.
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