Die Flucht vor der Managerialmedizin

Ob es der Einfluss der Pharmaindustrie ist, die von Krankheiten profitiert, ob kompromittierte Gesundheitsbehörden, die von eben jenen Industrien kontrolliert werden, die sie eigentlich regulieren sollten, oder ein Biosicherheitsstaat, der dazu neigt, von einem erklärten Gesundheitsnotstand in den nächsten zu springen: Die Medizin läuft heute Gefahr, mehr Krankheiten zu verursachen als sie heilt.

Im Jahr meiner Geburt, 1976, erschien Ivan Illichs prophetisches Buch, Medizinische Nemesis, das mit der verblüffenden Behauptung beginnt: „Das medizinische Establishment ist zu einer großen Bedrohung für die Gesundheit geworden.“[i] Das Buch untersucht die Epidemie iatrogener Krankheiten – also Krankheiten, die durch medizinische Eingriffe verursacht werden –, die sich in den fast fünfzig Jahren, die seit Beginn der Pandemie andauern, nur noch verschlimmert hat. seit der Veröffentlichung dieses Buches. Die aktuelle Forschungsliteratur zur Iatrogenese konzentriert sich größtenteils auf das Problem medizinischer Fehler und die Einführung von Systemen zur Minimierung von Fehlern. Dies ist natürlich wichtig, aber medizinische Fehler sind nur ein Teil der Geschichte, wie uns die Medizin schadet.

Illichs grundlegende These war, dass manche Systeme, darunter auch unser Gesundheitssystem, nur dann zu besseren Ergebnissen führen, wenn sie eine gewisse industrielle Größe, Monopolstellung und technologische Macht erreichen. Sobald diese Schwelle erreicht ist, können diese Systeme paradoxerweise, ohne dass sie dies beabsichtigen, nicht anders, als Schaden anzurichten und ihre erklärten Ziele zu untergraben. Illich diagnostizierte die „Krankheit des medizinischen Fortschritts“ in ihren frühen Stadien; ich glaube, diese Krankheit hat inzwischen ihr fortgeschrittenes Stadium erreicht.

Das Problem sei politischer und nicht rein beruflicher Natur: Er argumentierte, dass „der Laie und nicht der Arzt über die potenzielle Perspektive und wirksame Macht verfügt, um die derzeitige iatrogene Epidemie zu stoppen.“^[Ii] Tatsächlich sind es „die Ärzte unter all unseren heutigen Experten, die mit höchster Fachkompetenz für dieses dringend notwendige Aufgabengebiet ausgebildet wurden.“

Die organisierte Medizin hat ihre Mitgliedschaft und ihr Monopol auf Berufsprivilegien, von der Anordnung von Untersuchungen bis zur Verschreibung von Medikamenten, immer sorgfältig geschützt. „Das medizinische Monopol auf die Gesundheitsfürsorge hat sich ohne Kontrolle ausgeweitet und unsere Freiheit in Bezug auf unseren eigenen Körper eingeschränkt.“^[Iii] In meinem vorherigen Buch, The New Abnormal: Der Aufstieg des biomedizinischen SicherheitsstaatesIch untersuche, wie sich diese Tendenz während unserer katastrophalen Reaktion auf Covid manifestierte. Das Problem ist jedoch nicht auf diesen Zeitraum der jüngsten medizinischen Geschichte beschränkt, und die katastrophale Reaktion des öffentlichen Gesundheitswesens war nur ein Symptom für weit verbreitetere Probleme in unserem Gesundheitssystem.

Die bisher gescheiterte Antwort auf die Missstände in der Medizin war mehr Managerialismus – mehr Top-down-Kontrolle durch mehr sogenannte „Experten“ – aber dies hat die Krise nur verschlimmert, wie ich in einem previous post. Ebenso werden Forderungen nach mehr medizinischer Versorgung das Problem paradoxerweise nur verschärfen. Wie Illich es ausdrückte:

Die Selbstmedikation des medizinischen Systems kann nur scheitern. Wenn eine durch blutige Enthüllungen in Panik versetzte Öffentlichkeit dazu genötigt würde, noch mehr Expertenkontrolle über die Experten in der Gesundheitsversorgung zu unterstützen, würde dies die krankmachende Gesundheitsversorgung nur noch verstärken. Man muss jetzt verstehen, dass das, was die Gesundheitsversorgung zu einem krankmachenden Unternehmen gemacht hat, genau die Intensität eines Ingenieursunternehmens ist, das das menschliche Überleben von der Leistung von Organismen in das Ergebnis technischer Manipulation verwandelt hat.^[IV]

Ein professionalisiertes, ärztlich gesteuertes Gesundheitssystem, das über eine kritische Grenze hinaus expandiert, verursacht aus drei Gründen Krankheiten. Erstens wird ein zu expansives Gesundheitssystem dazu neigen, klinischen Schaden zu verursachen, der letztlich den Nutzen überwiegt. Zweitens neigt das System dazu, die sozialen Bedingungen zu verschlechtern, die die Gesellschaft krank machen. Drittens neigt es dazu, dem Einzelnen die Macht zu entziehen, sich selbst zu heilen. Die Lösung muss daher ein politisches Programm beinhalten, das die Wiederaneignung der persönlichen Verantwortung für die Gesundheitsfürsorge erleichtert und dabei vernünftige Grenzen für die professionelle Verwaltung unserer Gesundheit setzt. Um die Medizin zu retten, müssen wir die Medizin einschränken. Seltsamerweise brauchen wir weniger und nicht mehr professionalisierte Gesundheitsfürsorge.

Um diese unbequemen Wahrheiten zu verbergen, hat die Medizin mächtige, eigennützige Mythen entwickelt. Doch die Epidemie iatrogener Krankheiten lässt sich nicht länger verbergen; die Menschen wachen auf und erkennen, dass ihnen die Kontrolle über ihre Gesundheit genommen wurde, und sie wollen sich das, was sie an ein ineffektives Gesundheitssystem abgegeben haben, das ihren Bedürfnissen nicht mehr gerecht wird, wieder aneignen. Ärzte sind zu glorifizierten Datensammlern geworden, die im Sprechzimmer auf einen Computerbildschirm starren, anstatt sich persönlich mit dem Patienten zu unterhalten. Sie stellen eine Reihe von Fragen, die ihnen von ihren Managern diktiert werden und die wenig oder gar nichts mit der Hauptbeschwerde des Patienten zu tun haben. Die Patienten verlassen diese Begegnungen mit dem Gefühl, nicht gehört und nicht geholfen zu haben.

Die Medizin dient heute nicht dem persönlichen, sondern dem industriellen Wachstum. Ihr höchstes Ziel ist nicht die Effizienz der Gesundheitsversorgung – „Durchsatz“ ist ein beliebtes Schlagwort der Krankenhausverwaltung, die die Personentransporttechnik von Disneyland nachahmt und ein Drehkreuzsystem erschafft, das die Menschen durchschleust, ohne ihnen zu helfen. In der Medizin geht es mittlerweile mehr darum, Körper effizient und vorhersehbar zu kontrollieren, als sie zu heilen.

Die Medizin hat ihre Wirksamkeit lange übertrieben, obwohl diese Mythen von Medizin- und Gesundheitshistorikern gründlich dokumentiert und widerlegt wurden. Einige Beispiele genügen, aber es ließen sich noch viele weitere anführen. Obwohl wir Tuberkulose heute mit Antibiotika behandeln können, konnte sie mit Medikamenten nicht geheilt werden: 1812 lag die Sterberate in New York bei 700 pro 10,000 Einwohnern; als der schädliche Bazillus 1882 isoliert wurde, war die Sterberate mit 370 pro 10,000 Einwohnern fast halb so hoch. 1910, als das erste Sanatorium eröffnet wurde, lag die Sterberate bei 180, und nach dem Zweiten Weltkrieg, aber bevor Antibiotika gegen Tuberkulose entwickelt wurden, lag sie bei 48.

Auch andere Infektionskrankheiten der letzten hundert Jahre, von Cholera, Ruhr und Typhus bis hin zu Diphtherie, Masern und Scharlach, erreichten ihren Höhepunkt und gingen ohne medizinische Therapien wie Antibiotika oder Impfungen zurück.^[V] Dieser Rückgang war in erster Linie auf die verbesserte Widerstandskraft des Wirtes aufgrund besserer Ernährung zurückzuführen und in zweiter Linie auf Verbesserungen der Wohnverhältnisse und anderer Lebensbedingungen. Mit anderen Worten: die beiden wichtigsten Instrumente der ursprünglichen hippokratischen Ärzte, die sich in erster Linie auf Diätetik und Umwelt und nur in zweiter Linie auf Medikamente und Chirurgie konzentrierten.

Illich erläuterte: „Die Beseitigung alter Formen der Sterblichkeit oder Morbidität ist nicht der beruflichen Tätigkeit der Ärzte zuzuschreiben, noch kann man sie für die gestiegene Lebenserwartung verantwortlich machen, die man mit den neuen Krankheiten verbringt.“ Vielmehr „spielen Nahrung, Wasser und Luft im Zusammenhang mit dem Grad der soziopolitischen Gleichheit und den kulturellen Mechanismen, die eine stabile Bevölkerungslage ermöglichen, die entscheidende Rolle dabei, wie sich gesunde Erwachsene fühlen und in welchem ​​Alter Erwachsene tendenziell sterben.“^[Vi] Unterernährung in armen Ländern und Gifte und Mutagene in unseren hochverarbeiteten Lebensmitteln in reichen Ländern sind die Hauptfaktoren, die zu unserer aktuellen Epidemie chronischer Krankheiten beitragen. Ozempic für alle kann unsere Stoffwechselprobleme nicht heilen.

Gesundheit ist keine Ware, die nach einem technischen Modell in Massenproduktion hergestellt werden kann. Nach der managementorientierten Revolution in der Medizin werden sogar medizinische Schäden entpersonalisiert und als kleine Pannen in einem ansonsten intakten System abgetan:

Von Ärzten verursachte Schmerzen und Gebrechen waren schon immer Teil der medizinischen Praxis. Professionelle Gefühllosigkeit, Nachlässigkeit und schiere Inkompetenz sind uralte Formen von Kunstfehlern. Mit der Wandlung des Arztes vom Handwerker, der seine Fertigkeiten an persönlich bekannten Personen anwendet, zum Techniker, der wissenschaftliche Regeln auf Patientengruppen anwendet, erlangte Kunstfehler einen anonymen, beinahe respektablen Status. Was früher als Vertrauensmissbrauch und moralisches Vergehen galt, kann heute als gelegentliches Versagen von Geräten und Bedienern rationalisiert werden. In einem komplexen technologischen Krankenhaus wird Nachlässigkeit zu „zufälligem menschlichem Versagen“ oder „Systemausfall“, Gefühllosigkeit wird zu „wissenschaftlicher Distanz“, und die Entpersonalisierung von Diagnose und Therapie hat Kunstfehler von einem ethischen zu einem technischen Problem gemacht.^[Vii]

Doch diese Schäden lassen sich nicht durch technische oder organisatorische Maßnahmen beheben, die durch eine sich selbst verstärkende Rückkopplungsschleife nur die Probleme verschärfen werden, die sie ursprünglich verursacht haben. Die Lösung kann nur darin bestehen, dass die Menschen die Verantwortung für ihre Gesundheit wieder übernehmen – was Illich als „den Willen zur Selbstfürsorge unter den Laien“ bezeichnet – und so den expansiven industriellen Umfang bösartiger medizinischer Systeme einschränken. Vielleicht sollten wir, um nur ein einfaches Beispiel zu nennen, die „Bescheinigung vom Arzt“ abschaffen. Warum sollten Ärzte das Monopol darauf haben, jemanden für krank zu erklären? Warum sollten Leiden, Trauer oder Heilung außerhalb der medizinisch festgelegten Patientenrolle als Form sozialer Abweichung gelten?

Zweifellos haben sich eine begrenzte Zahl spezifischer medizinischer Verfahren und eine Handvoll Medikamente (vielleicht ein paar Dutzend bewährte Mittel) als äußerst nützlich erwiesen. Antibiotika gegen Lungenentzündung, Syphilis, Malaria und andere schwere Infektionskrankheiten sind wirksam, wenn sie umsichtig eingesetzt werden, um die Entstehung medikamentenresistenter Keime zu verhindern. Die Medizin hat ihre Instrumente und manchmal brauchen wir sie. Es ist jedoch bezeichnend, dass Pharmaunternehmen fast nichts in die Forschung und Entwicklung neuer Antibiotika investieren, weil ein einmal verschreibungspflichtiges Medikament nicht rentabel genug ist.

Sie wollen Medikamente für chronische Leiden, die durch Medikamente zwar gelindert, aber nicht geheilt werden können. Die Wirksamkeit von Medikamenten gegen nichtinfektiöse Krankheiten ist weit weniger beeindruckend. Einige Krebsvorsorgeuntersuchungen und -therapien haben die Überlebenschancen verbessert, aber die Krebsraten steigen aufgrund umweltbedingter Faktoren weiter an.

Einige der wirksamsten Medikamente sind so sicher, dass sie rezeptfrei oder nach einem einfachen Screening auf Arzneimittelallergien oder offensichtliche Kontraindikationen erhältlich sein könnten. Einige unserer besten medizinischen Instrumente könnten deprofessionalisiert werden. Die organisierte Medizin und medizinische Gesellschaften, darunter die AMA, haben sich energisch gegen solche Vorschläge gewehrt, da ihr Zweck darin besteht, für die Aufrechterhaltung medizinischer Monopole und die finanziellen Interessen der Ärzte zu lobbyieren. Aber unsere Investitionen in die Medizin – wir geben doppelt so viel unseres BIP für das Gesundheitswesen aus wie jedes andere Land und erzielen schlechtere Ergebnisse als die meisten Industrieländer – bereichern die Ärzte, verbessern aber offensichtlich nicht die Gesundheitsergebnisse.

„Der erste Beruf, der das Gesundheitswesen monopolisierte, war der des Arztes im späten 20. Jahrhundert“,^[VIII] und er hat es nicht geschafft, die geforderten Leistungen zu erbringen. Es ist an der Zeit, dieses Monopol zu dezentralisieren. Die notwendige „Operation“ an unserem Gesundheitssystem wird schmerzhaft sein und auf Widerstand seitens der etablierten Interessen stoßen. Aber es ist an der Zeit, dass wir den Schnitt machen.

Der Schwerpunkt unserer kostspieligen medizinischen Bürokratie liegt auf der Bereitstellung von Reparatur- und Wartungsdiensten für menschliche Körper, die durch moderne Sozialsysteme beschädigt wurden – die menschlichen Komponenten unserer Megamaschine.^[Ix] Ärzte werden zu Automechanikern für Autos, deren Motoren ständig bis zum Anschlag belastet werden und unerbittlich über ihre konstruierten Grenzen hinaus beansprucht werden. Wir Ärzte werden angewiesen, die Motorhaube zu öffnen und sie zu reparieren, um diese Autos – diese kaputten Körper – wieder auf eine Rennstrecke zu bringen, für die sie nie gebaut wurden. Eine gerechtere Bereitstellung dieser Reparatur- und Wartungsdienste wird die zugrunde liegenden Probleme nicht lösen: Das derzeitige System ist zum Scheitern verurteilt.

Die medizinische Versorgung ist massiv zentralisiert worden, sogar in Systemen wie dem der USA, die weder verstaatlicht sind noch auf einem einzigen staatlichen Kostenträger basieren. Der einzige Ausweg aus dieser Sackgasse ist die Dezentralisierung. Geben Sie den Menschen ihre Souveränität und Verantwortung für ihre eigene Gesundheit zurück und bieten Sie ihnen Zugang zu einer Gesundheitsversorgung, die nicht ausschließlich von medizinischen Torwächtern abhängt. Ich schätze MRTs genauso sehr wie jeder andere Arzt, aber allgemein verfügbares Vitamin D würde der Gesundheit der Nation mehr nützen als all unsere teuren MRT-Scanner zu einem Bruchteil der Kosten.

Wie Illich es ausdrückte: „Je mehr Zeit, Mühe und Opfer eine Bevölkerung in die Produktion von Medikamenten als Ware investiert, desto größer wird das Nebenprodukt sein, nämlich der Irrtum, dass die Gesellschaft über einen Vorrat an Gesundheit eingeschlossen, das abgebaut und vermarktet werden kann.“^[X]

Gesundheit kann man kultivieren, aber nicht kaufen. Gesundheitsfürsorge ist etwas, das man tut, nicht etwas, das man vermarktet oder kauft. Aber unser derzeitiges System schult uns eher zum Konsum von Gesundheitsfürsorge als zu gesundheitsfördernden Maßnahmen; tatsächlich schränkt das Gesundheitssystem selbst unseren Handlungsspielraum ein. Medikamente, die nur auf Rezept erhältlich sind, werden für viele Patienten und Familien, die es gewohnt sind, für sich selbst und ihre Angehörigen zu sorgen, praktisch unerreichbar.

Die meisten Strategien für eine Gesundheitsreform werden scheitern, weil sie sich zu sehr auf Krankheiten konzentrieren und zu wenig auf die Veränderung der Umwelt – die übermäßig verarbeiteten Lebensmittel, die Giftstoffe, die stressauslösenden Anforderungen hochentwickelter Industriegesellschaften –, die die Menschen überhaupt erst krank machen. Die öffentliche Gesundheit muss sich diesen ernsten Problemen widmen. Die Lösung besteht jedoch weder in mehr Umwelttechnik noch in mehr menschlichen Ingenieursbemühungen, um die Menschen an eine krankheitsauslösende Umwelt anzupassen. „Eine Gesellschaft, die planmäßiges Lehren über autonomes Lernen stellt, kann nicht anders, als den Menschen zu lehren, seinen konstruierten Platz einzuhalten.“^[Xi] was unsere Probleme nur verschlimmern wird. Denn Menschen sind keine Rädchen in einer konstruierten Maschine. Die Probleme einer übermäßig industrialisierten Medizin werden nicht durch ein industrialisiertes öffentliches Gesundheitswesen gelöst.

Eine weitere Verschärfung der medizinischen Kontrollen ist keine Antwort auf unsere Probleme, denn sie wird die iatrogenen Schäden nur verschlimmern. Wir können nicht zulassen, dass die ganze Welt zu einem einzigen riesigen Krankenhaus wird – ein Rezept nicht für Gesundheit, sondern für einen dystopischen Totalitarismus, der von einer Elitetruppe von Ärzten und Therapeuten in weißen Kitteln geleitet wird –, in dem betäubte Patienten einsam, passiv und impotent werden. Viele Menschen erleben diesen Zustand hilfloser Unfreiheit heute leider bereits – was Illich als „zwanghaftes Überleben in einer geplanten und konstruierten Hölle“ bezeichnet.^[Xii]– wo die Krankheit nur schlimmer wird.

Wir müssen uns stattdessen dezentralisierten, klein angelegten Initiativen zuwenden, die unabhängig von den verwaltungsmäßigen Systemen der medizinischen Macht autonom agieren. Selbstheilung ist ebenso möglich wie Selbstbildung, ohne die unbestreitbaren Vorteile einer groß angelegten organisierten Medizin oder von Bildungseinrichtungen aufzugeben – solange diese in angemessenen Grenzen gehalten werden. Die menschliche Natur ist, anders als unsere technokratischen Fieberträume, nicht unendlich dehnbar, sondern hat inhärente Grenzen, die die Medizin nie überwinden wird, wie leistungsfähig unsere technischen Werkzeuge auch sein mögen.

Um unsere Gesundheitsprobleme zu lösen, müssen wir Einzelpersonen und kleinen Gemeinschaften die notwendigen Mittel an die Hand geben, um nicht nur zu heilen, sondern auch mit den unvermeidlichen Schmerzen, Beeinträchtigungen und schließlich dem Tod fertig zu werden. Abhängigkeit und Sucht nach einem kaputten, verwalteten System werden unsere Gesundheit nur verschlechtern. „Die Fähigkeit zur Revolte und zum Durchhaltevermögen“, schreibt Illich, „zum hartnäckigen Widerstand und zur Resignation sind integrale Bestandteile des menschlichen Lebens und der Gesundheit.“^[XIII]

Wie die Tragödiendichter des antiken Griechenlands wussten, führt Hybris zum Untergang. Jede Medizin, die keine rationale Zurückhaltung an den Tag legt – die nicht die notwendigen Kürzungen vornimmt – wird am Ende mehr Schaden anrichten als heilen. Gesundheit ist vor allem etwas, die im Kontext einer unterstützenden Familie und Gemeinschaft, mehr als etwas, das man erteilt durch externe Akteure. Ärzte und die damit verbundenen Technologien der modernen Medizin sollten in einem gesunden und humanen Gesundheitssystem eine unterstützende Rolle spielen, sind aber nicht die Hauptdarsteller im Drama um Gesundheit und menschliches Gedeihen.

^[I] Illich, Medical Nemesis: Die Enteignung der Gesundheit 3.

^[Ii] Ibid., 4.

^[Iii] Ibid., 6.

^[IV] Ibid., 7.

^[V] Vgl. Verweise ebenda, S. 16.

^[Vi] Ebenda, 17-20.

^[Vii] Ebenda, 29-30.

^[VIII] Ibid., 111.

^[Ix] Weitere Informationen zu Lewis Mumfords Konzept der Megamaschine, einer Maschine aus menschlichen Teilen, finden Sie in meiner Zusammenfassung in Aaron Kheriaty, Das neue Unnormal: Der Aufstieg des biomedizinischen Sicherheitsstaates (Washington, DC: Regnery Publishing, 2022), 18-27.

^[X] Illich, Medizinische Nemesis: Die Enteignung der Gesundheit 62.

^[Xi] Ibid., 264.

^[Xii] Ibid., 271.

^[XIII] Ibid., 262.

Wiederveröffentlicht von der Autorin Substack