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vorzeitiger Einsatz der Beatmung

Der vorzeitige Einsatz mechanischer Beatmung in der ersten Welle der Covid-Pandemie

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Von allen Covid-„Kaninchenlöchern“, in die ich gegangen bin, führte jedes einzelne dazu, dass ich in einen oft öffentlichen „Wissenschaftskampf“ eintrat, von dem ich nur einige „gewonnen“ habe. Aber ich habe ein paar gewonnen, keiner erfolgreicher, als als ich sofort die schockierende und sich schnell ausbreitende obsessive Praxis von Ärzten in der Notaufnahme und auf der Intensivstation beendete, Covid-Patienten „früh“ an Beatmungsgeräte anzuschließen.

Als Chef des Intensivpflegedienstes und medizinischer Direktor des Trauma- und Lebenserhaltungszentrums an der Universität von Wisconsin (wir nannten das Zentrum kurz „das TLC“, aber im Grunde war es nur der Name für die Haupt-Intensivstation an der UW) I war einer der erfahreneren Intensivmediziner. Ich war auch als „Entlüftungsfreak“ bekannt. Tatsächlich war einer der Gründe, warum ich Lungen- und Intensivmediziner wurde, meine frühe Faszination für den Betrieb mechanischer Beatmungsgeräte. Anschließend habe ich Medizinstudenten, Assistenzärzten und Kollegen lange Zeit das Management akuter Ateminsuffizienz und mechanische Beatmung gelehrt. Einer meiner wichtigsten Lehrpunkte konzentrierte sich auf die Ermittlung des optimalen Zeitpunkts für die Entscheidung, einen Patienten auf ein mechanisches Beatmungsgerät umzustellen.

Die Anleitung zur Entscheidungsfindung ist konzeptionell einfach, in der Praxis jedoch äußerst komplex. Grundsätzlich ist der Zeitpunkt für den Übergang zur mechanischen Beatmung so, dass Sie immer darauf abzielen möchten, „es nicht zu früh zu tun“, aber auch „nicht zu spät zu zögern“. Sehen Sie, wie einfach das ist?

Der Grund für diesen Ansatz ist, dass mechanische Beatmungsgeräte „zweischneidige Schwerter“ sind, da sie bei wirklicher Indikation absolut lebensrettend sein können (Nutzen überwiegen die Risiken), aber sie können auch die Lunge verletzen, wenn sie unsachgemäß oder vorzeitig eingesetzt werden, weil sie jemanden platzieren an einem mechanischen Beatmungsgerät, verschlechtert dies automatisch ihre Prognose sowie ihre Zeit bis zur Genesung.

Die verschlechterte Prognose rührt von den schädlichen Wirkungen der mechanischen Beatmung her, die oft eine längere Sedierung und Immobilität erfordert, was dann zu Verwirrtheit, Delirium, Muskelatrophie und Schwäche führen kann. All dies verlängert die Genesung der Patienten und macht sie anfällig für Komplikationen (je kürzer Sie auf einer Intensivstation verbringen, desto besser werden Sie).

Daher ist der Zeitpunkt der Entscheidung entscheidend – tun Sie es zu früh und Sie werden es in einem Teil der Fälle unnötigerweise tun, und es zu spät zu tun, führt zu einem Eingriff mit höheren Risiken (das Intubieren einer Person in schwerer Not mit niedrigem Sauerstoff ist viel riskanter als bei einem stabileren Patienten). Zu wissen, wann eingegriffen werden muss, wenn sich der Atemstatus eines Patienten verschlechtert, ist daher ein kritisches und herausforderndes Problem bei der Patientenversorgung.

Diese Herausforderung wird am besten von Professor Martin J. Tobin beschrieben, den ich den „Pate“ der mechanischen Beatmung nenne, da er der Autor der „Bibel“ der mechanischen Beatmung ist, einem 3 Zoll breiten Lehrbuch namens Prinzipien der mechanischen Beatmung. Es ist das einzige medizinische Lehrbuch, das ich vollständig gelesen habe … zweimal. Siehst du, ich habe dir gesagt, dass ich ein Lüftungsfreak bin. Fun Fact: Professor Tobin war der Sachverständige im Strafverfahren gegen George Floyd, während ich der Sachverständige im Zivilverfahren war). Wie auch immer, Dr. Tobin beruft sich auf die Analogie der mythischen griechischen Seeungeheuer von Homer namens Psylla und Charybdis, wenn er diskutiert, wie man das mechanische Beatmungsgerät richtig „einstellt“, aber ich denke, die Analogie gilt genauso gut in Bezug auf das Timing und die Initiierung von mechanische Lüftung.

Aus Wikipedia:

Scylla und Charybdis waren mythisch Seeungeheuer notiert von Homer; Die griechische Mythologie platzierte sie auf gegenüberliegenden Seiten der Straße von Messina zwischen Sizilien und Kalabrien, auf dem italienischen Festland. Scylla wurde als Fels rationalisiert Schwarm (als sechsköpfiges Seeungeheuer beschrieben) auf der kalabrischen Seite der Meerenge und Charybdis war ein Strudel vor der Küste Siziliens. Sie wurden als maritime Gefahren angesehen, die so nahe beieinander lagen, dass sie eine unausweichliche Bedrohung für vorbeifahrende Seeleute darstellten. Charybdis zu vermeiden bedeutete, Skylla zu nahe zu kommen und umgekehrt. Laut Homers Bericht Odysseus wurde geraten, Scylla zu passieren und nur wenige Seeleute zu verlieren, anstatt den Verlust seines gesamten Schiffes im Strudel zu riskieren.[3]

Aufgrund solcher Geschichten wurde das schlechte Ergebnis, zwischen den beiden Gefahren navigieren zu müssen, schließlich sprichwörtlich verwendet.

Nun, hier sind ein paar Folien aus einem meiner Vorträge über den Umgang mit mechanischen Beatmungsgeräten:

Ebenso ist das Wissen, wann jemand intubiert werden muss (dh jemand zu sedieren und zu paralysieren, um einen Beatmungsschlauch durch die Stimmbänder und in die Luftröhre einzuführen, ein Verfahren, das ein seltenes, aber katastrophales Risiko darstellt). 

Das heißt, wenn Sie bei einigen Patienten nicht schnell einen unterstützenden Atemweg herstellen, kann es zu einem Herzstillstand kommen. Glücklicherweise ist der Tod aufgrund moderner Intubationstechniken, Ausrüstung (Videolaryngoskope), Simulationstrainingspraktiken und Sedierungs- und Lähmungsprotokollen selten, aber immer noch ungleich Null. Obwohl der Tod ziemlich selten ist, war ich jetzt in stressigere/beängstigendere Intubationsszenarien verwickelt, als ich (oder mein Patient) wollte. Die „Beherrschung eines schwierigen Atemwegs“ ist der Notfall aller Notfälle, da Sie einen noch lebenden Patienten haben, bei dem Sie dafür verantwortlich sind, einen Herzstillstand durch Sauerstoffmangel und/oder übermäßige Atemermüdung zu verhindern.

Sicherlich sind Reanimationen mit Herzstillstand Notfälle, aber das Herz steht bereits und die HLW ist meiner Meinung nach relativ einfach. Aus der Sicht eines Arztes ist es also etwas anders. In der einen Situation versuchen Sie, jemanden aus einer Verhaftung zurückzubringen, während Sie in der anderen versuchen, dies zu verhindern.

In jedem Fall, in dem ich die Entscheidung getroffen habe, einen Patienten an ein Beatmungsgerät anzuschließen, habe ich im Nachhinein darüber nachgedacht, ob ich das Gefühl hatte, es zu früh oder zu spät getan zu haben. Flohsamen oder Charybdis. Mit seltenen Ausnahmen hatte ich im Allgemeinen das Gefühl, dass ich es zu spät getan hatte (nicht zu spät, aber im Allgemeinen über den Zeitpunkt hinaus, an dem klar sein sollte, dass sie das Beatmungsgerät nicht vermeiden konnten).

Der Grund für meine Verzögerung ist, dass ich versuchte, jedem Patienten so viel Zeit und Behandlung wie möglich zu geben, bis klar war, dass es ihm nicht oder nicht schnell genug besser ging, um dies zu vermeiden. Aber ich habe versucht, ihnen jede mögliche Chance zu geben, ohne sie zu gefährden. Von daher würde ich mich als „später Intubator“ bezeichnen. Das Komfortniveau bei der Entscheidung über den geeigneten Zeitpunkt für die Intubation ist offensichtlich von Arzt zu Arzt unterschiedlich, da ihre Risikotoleranz (und ihre Wahrnehmung der konkurrierenden Risiken) je nach Ausbildung, Erfahrung und Persönlichkeit unterschiedlich ist.

Ich vergesse nie einen Kollegen, den ich hatte, als ich Direktor eines Fellowship-Ausbildungsprogramms in New York war, der während seiner dreijährigen Ausbildung mehr als doppelt so viele Intubationen hatte wie jeder andere (obwohl ich es nicht der einzige Grund war). hatte das Gefühl, dass er ein „früher Intubator“ war, und ich versuchte, ihn zu einem konservativeren Ansatz zu führen, bevor er mein Programm abschloss).

Als jedoch Covid-Patienten begannen, in das UW-Krankenhaus eingeliefert zu werden, kamen plötzlich einige meiner Kollegen auf mich zu und „schlugen vor“, dass wir eine „Regel“ einführen, wenn wir jemanden an ein Beatmungsgerät anschließen, und sie schlugen vor, dass wir es verwenden die Menge an Sauerstoff, die sie benötigten. Ich dachte sofort, das sei verrückt, aber ich verstand auch, woher es kam – die Ärzte waren verängstigt, da sie sich nicht mit der Krankheit vertraut gemacht hatten, und dies wurde durch Gerüchte oder Berichte von Covid-Patienten verstärkt, die angeblich mit niedrigem Sauerstoffgehalt hereinkamen und der trotz Sauerstoffzufuhr und recht stabilem Aussehen plötzlich „abstürzt“. 

Obwohl dieser Vorschlag gut gemeint war, da die Ärzte meines Erachtens hauptsächlich zur „Sicherheit“ des Patienten für eine frühe Intubation eintraten, wusste ich, dass dies paradoxerweise eine Katastrophe bedeuten würde, wenn die Praxis zum Standard würde. Außerdem hatte ich ernsthafte Zweifel, dass eine Lungenentzündung / Pneumonitis „plötzliche Abstürze“ verursachen würde.

Heute ist einer der Hauptzwecke von Intensivstationen die „enge Überwachung“ von Patienten mit einem oder mehreren Organversagen. Ich habe meine Karriere damit verbracht, Patienten in verschiedenen Formen und Graden von Atemnot zu beraten, und alle Erkrankungen der Ateminsuffizienz haben einen allgemeinen Verlauf und/oder eine Reaktion auf bestimmte Medikamente, so dass Sie mit zunehmender Erfahrung leichter erkennen können, wann Sie intubieren müssen. 

Und ich habe in meiner frühen Karriere eine Menge Erfahrung gesammelt, denn als ich nach meiner Stipendienausbildung in meinem ersten Job eingestellt wurde, war mein Krankenhaus mit Lungenärzten und Intensivmedizinern schlecht besetzt. In den ersten drei Jahren meiner Karriere sah ich so viele Patienten, dass meine „Abrechnungen“ bei der Krankenhausleitung Besorgnis hervorriefen, weil ich über 200 Prozent der Patienten behandelte, die ein durchschnittlicher Vollzeit-Intensivarzt in einem Jahr sehen würde (was darauf hindeuten könnte Medicare- oder Medicaid-Versicherungsbetrug und damit eine Prüfung auslösen – was auch immer). Ich habe 80-90 Stunden pro Woche gearbeitet, außerdem habe ich häufig über Nacht nebenbei gearbeitet, sodass ich ziemlich schnell eine Menge Erfahrung (und Fachwissen) gesammelt habe.

Wie auch immer, ich weigerte mich einfach zu glauben, dass eine entzündete Lunge zu steilen Unfällen führen würde, und ich wusste das sowohl intuitiv, als auch aus Gesprächen mit meinen Kollegen an der Front in New York City. Also argumentierte ich mit der „frühzeitigen Intubations“-Menge, dass dies, obwohl es sich um eine neuartige Krankheit handelt, nichts am Grundprinzip ändert, wann eine mechanische Beatmung eingeleitet werden sollte.

Bei der täglichen Covid-Einweisung, die ich jeden Tag an der UW leitete (an der alle Bewohner, Krankenhausärzte und Intensivmediziner, die für die Betreuung von COVID-Patienten zuständig sind, persönlich und aus der Ferne teilnahmen), argumentierte ich sehr nachdrücklich, dass wir es vermeiden sollten, eine willkürliche Grenze für den Sauerstoffbedarf festzulegen zur Intubation. Einige hatten vorgeschlagen, zu intubieren, sobald ein Patient mehr als 6 Liter Sauerstoff pro Minute über eine Nasenkanüle benötigte, während andere etwas Höheres vorschlugen. 

Ich erklärte, dass die Indikation für die Einrichtung einer mechanischen Beatmung niemals auf einem Sauerstoffgehalt basieren sollte, sondern es sein muss basiert fast ausschließlich auf einer Beurteilung der „Atemarbeit“ des Patienten und seiner Fähigkeit, diese Atemarbeit aufrechtzuerhalten. Hier wird es etwas komplizierter, da die Fähigkeit eines Patienten, eine erhöhte Atemarbeit aufrechtzuerhalten, selbst von mehreren Faktoren abhängt, wie seiner Gebrechlichkeit (oder umgekehrt seiner Kraft), seinem mentalen Zustand und der Ursache seines Atemversagens (einige Bedingungen werden leichter und schneller umgekehrt als andere). Hier ist ein Schema, mit dem ich versuchen würde, dieses Konzept meinen Schülern beizubringen (hergestellt von meinem alten Kollegen Nate Sandbo an der UW).

Wenn Sie sich also einen Patienten ansehen, der Schwierigkeiten beim Atmen hat, müssen Sie sich fragen, ob er diese Anstrengung wie lange aushalten kann und was die zugrunde liegende Ursache ist und ob er schnell reversibel ist. Es gibt bestimmte Zustände wie akutes Lungenödem, die manchmal ziemlich schnell mit Diuretika und Blutdruckmanagement und einem sogenannten nicht-invasiven Beatmungsgerät (sogenannte BPAP- oder CPAP-Geräte) behoben werden können, so dass Sie manchmal selbst bei Patienten in erheblichem Stress sind genug Zeit, um sie „umzudrehen“, bevor sie „abstürzen“. Andere Bedingungen sind wie eine sich verschlechternde Lungenentzündung mit Sepsis; dort müssen die Patienten in der Regel intubiert werden, sobald deutliche Anzeichen von Atemnot beobachtet werden, da bei solchen Patienten die „Umkehr“ nicht so schnell erfolgt und eine höhere Sterblichkeit verbunden ist.

Wie auch immer, meine Kollegen und Auszubildenden haben aufmerksam zugehört und zum vielleicht ersten und letzten Mal in der Pandemie einfach meinem Urteil und meinem Rat ohne allzu viele „Argumente“ vertraut. Wütend. Die Idee, willkürliche Sauerstoffgrenzen als Auslöser für die Intubation festzulegen, verschwand einfach. Ich bin verdammt stolz darauf, weil ich weiß, dass dies im ganzen Land nicht der Fall war, da in vielen Krankenhäusern und akademischen medizinischen Zentren willkürliche Grenzwerte verwendet wurden, um Patienten an Beatmungsgeräte anzuschließen, und ich glaube, dies war ein wichtiger Faktor, der dazu geführt hat der weit verbreitete Bedarf an zusätzlichen Räumen auf der Intensivstation sowie der Mangel an Beatmungsgeräten.

Ich muss jedoch sagen, dass ich nicht glaube, dass diese Praxis der „frühen Intubation“ sehr lange anhielt, da die Ärzte schnell mehr Erfahrung im Umgang mit Covid-Patienten sammelten. Sie begannen zu erkennen, dass die pulmonale Phase von Covid sich als eine relativ einzigartige Form des Atemversagens darstellte, da Patienten mit oft recht niedrigen Blutsauerstoffwerten hereinkamen, aber in Bezug auf ihre Atemarbeit ziemlich angenehm zu sein schienen, eine Bedingung, die Ärzte zu rufen begannen "glückliche Hypoxie." 

Die Ärzte gewöhnten sich dann schnell an die Verwendung von High-Flow-Sauerstoffgeräten anstelle der mechanischen Beatmung. Diese Geräte, die als „beheizte High-Flow-Nasenkanülen“ (HHFNC) bezeichnet werden, sind ein Wunderwerk der Technologie, da Sie unglaublich hohe Sauerstoffströme (bis zu 60 Liter pro Minute) in die Nase leiten können, da der Sauerstoff zu 100 Prozent befeuchtet und erhitzt wird. Wenn Sie versuchen, den Durchfluss bei normalen Low-Flow-Nasenkanülen, die nicht vollständig befeuchtet oder beheizt sind, auf über 5 Liter pro Minute zu erhöhen, können die Patienten dies aufgrund von Unbehagen und Trockenheit nicht vertragen. HHFNC wurde zum Arbeitspferd von Covid und ich glaube, dass viele Leben durch diese Geräte gerettet wurden. Fun Fact: Die Geräte wurden ursprünglich für den Einsatz bei Rennpferden (schon wieder Pferden?) entwickelt und wurden erst 1999 in der Patientenversorgung eingesetzt und fanden erst nach 2010 breite Anwendung.

Reposted von der Autorin Substack



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Autor

  • Pierre Kory

    Dr. Pierre Kory ist Spezialist für Lungen- und Intensivmedizin sowie Lehrer und Forscher. Er ist außerdem Präsident und Chief Medical Officer der gemeinnützigen Organisation Front Line COVID-19 Critical Care Alliance, deren Aufgabe es ist, die wirksamsten, evidenz-/expertisebasierten COVID-19-Behandlungsprotokolle zu entwickeln.

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