Regelmäßige Leser von Brownstone Journal Ich hatte das Glück, von den Erkenntnissen zahlreicher Autoren mit unterschiedlichen Hintergründen und Erfahrungen zu profitieren. Als Arzt empfand ich die Werke von Dr. Joseph Varon als außerordentlich hilfreich, da sie einen tiefen Einblick in den Zustand der Medizin von heute bieten. Insbesondere sein Essay „Wenn Ärzte durch ein Protokoll ersetzt werden," Das hat mich sehr angesprochen.
Vielleicht war es mein Gewissen, denn ich trage wohl eine gewisse Verantwortung für die Verbreitung dieser Ansicht, zumindest lokal. Wissen Sie, ich war einst ein überzeugter Anhänger. Es klang plausibel. Es schien so glaubwürdig, so „wissenschaftlich“, so einfach. Doch es war ein perfider Schwindel, dem ich, wie ich beschämt zugeben muss, erlegen bin. Lassen Sie mich die Geschichte erzählen:
Anfang der 1990er-Jahre stand das Gesundheitswesen unter Druck. Die Kosten stiegen rasant, und manche witterten ihre Chance. Anstatt die zunehmende Kommerzialisierung des Gesundheitswesens und die explodierenden Verwaltungskosten zu hinterfragen, schob man die Schuld einfach den „Leistungserbringern“ zu. Wir waren keine „Ärzte“ mehr, sondern Dienstleister. Genau das waren wir geworden. Die Gleichung im Gesundheitswesen hatte sich verschoben, ob nun absichtlich oder unabsichtlich. Noch wenige Jahre zuvor hatten Ärzte Patienten in Krankenhäuser überwiesen. Nun hatte ein schlauer Geschäftsmann, vermutlich von der Wharton School oder einer anderen akademischen Eliteeinrichtung, den Profit erkannt, wenn die Krankenhäuser (oder andere Unternehmen wie Versicherungen oder eine Kombination aus beidem) … Die Patienten wurden an die Ärzte verwiesen. Es war wie eine Art umgekehrter Finanzkampfkunstzug… Ein perfekter Sumi Gaeshi:
Die Ärzte hatten so viel Zeit damit verbracht, über ihren Beruf nachzudenken, dass sie das Gesamtbild aus den Augen verloren. Ihre eigene Kombination aus Angst und Gier und das Fehlen von kritisches Denken über das größere Feld waren tödlich, und sie und ihre Patienten sollten einen hohen Preis dafür zahlen.
Ich erinnere mich noch sehr gut an ein Treffen unserer „Ärztevereinigung für unabhängige Praxen“, das ein kläglicher Versuch einer noch jungen Tarifverhandlung mit den Direktoren einer neu gegründeten Krankenkasse in der Region war. Die Führungskräfte waren selbst Ärzte, die nur wenige Monate zuvor noch unsere Kollegen gewesen waren, nun aber die Rolle von … einnahmen. Kapo in der neuen Ordnung. Sie hatten ein finanzielles Interesse an den Dingen, und das wussten sie. Der Slogan ihrer Krankenversicherung lautete: „Keine Auslagen! Sie arbeiteten mit den Versicherungen und Krankenhausmanagern zusammen. Sie verkauften den Arbeitgebern der Region (damals gab es noch Krankenversicherungen) das Versprechen, ihnen auf unsere Kosten Geld zu sparen. Die Krankenhäuser freuten sich natürlich über ihren Anteil. Sie erklärten uns, wie es von nun an laufen würde.Tut, was wir sagen, oder ihr werdet verhungern.
Von einigen Ärzten kam es zu großspurigen Äußerungen: Wir werden niemals einen Vertrag mit Ihnen unterschreiben! sagte der Offiziere der IPA. Wie sich herausstellte, waren sie die Ersten, die sich in Scharen zum Unterschreiben stürzten, in der Hoffnung, die Frist zu umgehen und nicht leer auszugehen.
Was folgte, war die vollständige Zerstörung der Arzt-Patienten- und Arzt-Arzt-Beziehung. Die wunderbaren Erfindungen von Kapitulation und Pförtner Folgende Regelung wurde eingeführt: Die Hausärzte erhielten monatlich eine Pauschale für die ihnen zugewiesenen Patienten. Die Kosten für die Behandlung mussten sie selbst tragen. Jede Überweisung an einen Facharzt (wie mich) musste von ihnen genehmigt werden, und ihnen war klar, dass dies ihre Gewinne schmälern würde.
Jeglicher Anschein ethischer Sorgfalt wurde schnell über Bord geworfen. Im Grunde wurde nur noch das absolute Minimum an Behandlung genehmigt, und Überweisungen an Fachärzte wurden drastisch eingeschränkt.
Ich hatte die Stelle des Chief Quality Officer in meinem Hauptkrankenhaus erhalten, und eine Gruppe von uns wurde zu einem einwöchigen Seminar zu Intermountain Healthcare in Salt Lake City geschickt (Fortgeschrittenen-Schulungsprogramm zur Verbesserung der klinischen Qualität) gegeben durch Brent JamesJames war ein visionärer Chirurg, der glaubte, dass sich diese schreckliche Perversion des Gesundheitswesens eindämmen ließe, indem man die „Qualitätsverschwendung“ (vielleicht 25 %) im Gesundheitswesen beseitigte, indem man „von Anfang an und immer das Richtige tat“. Das machte alle (nun ja, fast alle) glücklich. Das Krankenhaus erzielte höhere Gewinne, da es durch die Vergütung nach dem DRG-System (Diagnosis Related Groups) für zu viele ineffektive Behandlungen haftete. Die Ärzte und Pflegekräfte waren zufrieden, weil sie endlich ihren Beruf ausüben konnten. Die Kostenträger freuten sich über niedrigere Zahlungen, und natürlich waren die Patienten zufrieden, weil sie wussten, dass die bestmögliche Versorgung gefördert wurde. Es war großartig … eine Zeit lang.
Wir brachten das Konzept zurück in unser Krankenhaus, und niemand hätte sich vorstellen können, dass positive Energie Das gehörte dazu. Wir hatten einen Qualitätsverbesserungsrat, der mehrere Projekte initiierte, die den Wert unserer Pflege steigerten und gleichzeitig die Kosten senkten. Die Schwierigkeiten im Umgang mit den Krankenkassen konnten gemildert und teilweise behoben werden. Das hielt etwa zwei Jahre an, dann brach die Krise endgültig zusammen. Kurz gesagt: Unser Bestreben, „von Anfang an und immer das Richtige zu tun“, führte uns auf einen gefährlichen und düsteren Weg.
Als Leiterin der klinischen Qualitätssicherung war ich mit der Arbeit von W. Edwards Deming und seine Arbeit an Statistische Prozess Kontrolle bei der Wiederbelebung der japanischen Produktion nach der Zerstörung durch den Zweiten Weltkrieg. Damals glaubten viele, dass die Prozessdefinierung Man könnte das Gesundheitswesen auf ähnliche Weise angehen. Von dort aus war es ein einfacher Schritt, die Konzepte von Best Practice und evidenzbasierter Medizin zu nutzen, um den optimalen Behandlungsplan für Patienten zu ermitteln und die Prozesse mithilfe statistischer Methoden zu messen.
Die Probleme waren zweierlei: 1) Es funktionierte nur manchmal; 2Es war einfach. Mehrere Autoren priesen die Anwendung solcher Dinge an wie Six Sigma und Das Toyota Produktionssystem im Gesundheitswesen. Ich wurde Six Sigma Black Belt zertifiziert und habe die Richtlinien gewissenhaft befolgt. DMAIC-Rad (Definieren, Messen, Bewerten, Verbessern, Kontrollieren).
Mir sind ein paar Dinge nicht klar geworden. Wir haben die Qualität eigentlich nicht gemessen, aber Stellvertreter Indikatoren, die sich aus Dingen zusammensetzen, die wir messen können.Wir sagten oft: „Was man nicht messen kann, kann man nicht steuern“ und führten das entweder darauf zurück, dass… Peter Drucker oder W. Edwards Deming. In Wahrheit sagte Deming etwas ganz anderesDas Wichtigste kann nicht gemessen werdenMan muss damit umgehen können. Es gibt eine gewisse Unklarheit bezüglich der „wichtigen Dinge“. Das liegt wahrscheinlich daran, dass die wirklich wichtigen Dinge meistens … wahrhaft komplex und nicht bloß kompliziert.
David Snowden und Mary Boone Diese Unterscheidung wurde beschrieben, und jeder, der sich für die „Qualität“ im Gesundheitswesen interessiert, muss den Unterschied verstehen. Hier ist ein 3-Minutenvideo Das macht es deutlich. Wenn wir uns nur auf messbare Dinge konzentrieren, verpassen wir die wichtigen Dinge, die wir nicht messen können.
Ebenso habe ich ein wichtiges Konzept verpasst, das zuerst von … formuliert wurde. Avedis Donabedian vor fast 60 Jahren. Das Ergebnis ist ein heikles Zusammenspiel von Struktur und Prozess:
Werden nicht beide Aspekte berücksichtigt, wird das Ergebnis beeinträchtigt sein. Die Übernahme von „Best Practices“ kann dazu führen, dass … Prozessdefinierung aber die Unterschiede nicht erkennen in der StrukturDinge, die in der Mayo-Klinik gut funktionieren, funktionieren möglicherweise nicht, wenn die Struktur NICHT die Mayo-Klinik ist. Diese Struktur besteht nicht nur aus den Ziegeln und dem Mörtel, sondern auch aus der... Unternehmenskultur sowie Unterschiede in der Patientenpopulation, im Klima, in der Ernährung usw. Hier kommen andere Methoden zum Einsatz, wie zum Beispiel Positive Abweichung könnte sich als außerordentlich hilfreich erweisen.
Anstatt zu versuchen, die Ergebnisse in der Glockenkurve um den Mittelwert zu verdichten und die Variation zu minimieren, ist es entscheidend, positive Ausreißer zu untersuchen, da sie den Weg zu Innovationen weisen.
Andere Autoren wie Harvey Risch und Richard Amerling in Die nächste Welle ist mutig und Toby Rogers in seinen umfangreichen Substacks (Teil 1 und Teil 2) erläutern eloquent die Irrtümer der „evidenzbasierten“ Medizin. Ich möchte lediglich meine Bedenken hinsichtlich einer solch sklavischen Befolgung dessen, was als „bewiesen“ gilt, hinzufügen. lagert intellektuelle Weiterentwicklung aus und erhöht die intellektuelle Entropie.Wenn wir gezwungen sind, nur das zu verwenden, was als „beweisrelevant“ eingestuft wurde, dann wird niemals Fortschritte machenDie Medizin wird stagnieren, da positive Ausreißer ignoriert oder, noch schlimmer, aktiv behindert werden.
Stellen Sie sich vor, ein solcher Ansatz würde bei der Behandlung von Magengeschwüren angewendet! Wir hätten nie von der ursächlichen Rolle des Bakteriums erfahren. H. pyloriTatsächlich wurde solches kritische Denken aktiv unterdrückt durch Barry Marshall und Robin Warren Die endgültige Behandlung wurde über Jahre verzögert.
Noch bedrohlicher war die Unterdrückung jeglicher Überlegungen zur frühen Behandlung von Covid und der „anerkannten Wissenschaft“ der Gentherapie des „Impfstoffs“. Wir leben noch immer im Schatten dieser aktiven Unterdrückung kritischen Denkens durch das akademische medizinische Establishment.
Doch die Medizin war nicht die einzige, die in diesem Bestreben, Mittelmäßigkeit zu verehren und ihr einen Tempel zu errichten, so schnell voranschritt. Man betrachte nur das Motto von Harvard: Veritas (lateinisch für „Wahrheit“) oder die meiner eigenen Universität, dem Boston College: αἰὲν einριστεύειν,(“aièn aristeúein” Griechisch für „Immer nach Exzellenz streben“. Beides klingt wie ein grausamer Scherz, und 70 % der US-Bevölkerung stimmen zu..
So wie eine Zunahme der Entropie zum Tod eines Organismus führt, so führt sie auch zum Tod einer Organisation. Die Medizin ist sehr, sehr krank geworden. weil dadurch das kritische Denken aktiv bestraft wird, das für Innovation und die Reduzierung der Entropie notwendig ist. Das Vertrauen in Krankenhäuser und Ärzte ist von 71.5 % im Jahr 2020 auf 40.1 % im Jahr 2024 drastisch gesunken.. Lassen Sie das sinken!
Noch vor wenigen Jahren…Präzisionsmedizin„wurde als ein Weg zur deutlichen Verbesserung der Behandlung vorgeschlagen.“ Heute ist es, als wäre es nie geschehen. Anstatt nach „Wahrheit“ zu streben und „ständig nach Exzellenz“ zu streben, scheint die Medizin das Motto „Gut genug“ zu haben.
Eine Tragödie, aber wie lässt sie sich rückgängig machen? Wie lässt sich dieser Tempel der Mittelmäßigkeit abreißen, wenn so viele Anteilseigner ein Eigeninteresse am Anbau neuer Flügel haben?
Tritt dem Gespräch bei:
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