Wir, insbesondere die im Gesundheitswesen Tätigen, müssen aufhören, unermüdlich alle Daten so zu normalisieren, dass sie der schönen, glockenförmigen Verteilung entsprechen, von der wir annehmen, dass die Welt so funktioniert. Manchmal ist das so, manchmal aber auch nicht. Wir müssen verstehen, was es heißt: „Es kommt darauf an.“
Vor zwei Jahrzehnten war ich ein Six Sigma Blackbelt und tief in die Anwendung der statistischen Qualitätskontrolle im Gesundheitswesen vertieft. Unsere Bemühungen konzentrierten sich hauptsächlich auf die Prozessdefinierung, und daher hing die Verbesserung der Ergebnisse ausschließlich von der Optimierung der und Materialstammdaten Pflege. Unsere Arbeit war nach dem „DMAIC“-Rad organisiert:
Wir würden Definierung das Problem und den Prozess zu seiner Lösung, Messen der Prozess, Analysieren es, ergreifen Sie Maßnahmen, um Verbesserung den Prozess, und dann stellen wir sicher, dass wir Kontrolle es. Die Kontrolle würde die Form annehmen spezialisierte Diagramme die Abweichungen in unseren Messungen zeigten, wie beispielsweise diese zur Wartezeit der Patienten im Vergleich zur Terminzeit:
In jedem Prozess würde es Variationen geben, aufgeteilt in die normalen zufälligen gemeinsame Ursache Variation (wie die Auf- und Abbewegung der Datenpunkte im Hintergrund um die Mittellinie) und Sonderursachenvariation (wie die Punkte im Kästchen). Voila! Meisterhaft! Es brauchte ein Diagramm, um zu zeigen, dass die Wartezeit der Patienten während der Mittagspause zunahm!
Ich möchte nicht zu sarkastisch sein. Es gab viele Fälle, in denen die statistische Prozesskontrolle zu signifikanten Verbesserungen in der Patientenversorgung führte. So konnten wir beispielsweise die Zeit, die ein Patient mit Brustschmerzen aufgrund einer verstopften Koronararterie benötigte, um das Katheterlabor zu erreichen, von 2 Stunden auf 32 Minuten verkürzen. Das Problem entstand, als wir dachten, dass alles könnte auf diese Weise verbessert werden.
Nach diesem Erfolg bei der Koronarblockade versuchten wir, mit denselben Techniken die Zeit zwischen der auffälligen Mammographie und der Biopsie zu verkürzen. Zu Beginn wurde diese Zeit gemessen in Wochen! Stellen Sie sich den Stress für den Patienten vor! Wir konnten die Behandlungszeit auf vier Tage verkürzen, aber dieser Aufwand zerstörte alles andere in der Pathologie, da uns die Struktur fehlte, um den Prozess zu unterstützen. Vor mehr als einem halben Jahrhundert Avedis Donabedian verstanden, dass das Ergebnis von einem delikaten Tanz zwischen Prozess und Struktur:
Das Struktur Die Grundlage eines Prozesses ist mehr als nur Ziegel, Mörtel und Maschinen. Sie umfasst das intellektuelle Kapital der Fachkräfte, die den Patienten betreuen, die Erwartungen und den emotionalen Zustand des Patienten, die Familienstruktur und sogar das Klima! Das ist der Trugschluss zu glauben, dass Importieren von „besten“ Praktiken wird die Antwort sein. Die „Best Practices“ der Mayo Clinic funktionieren aufgrund des Zusammenspiels all dieser Elemente. Sie funktionieren gut in der Mayo Clinic, funktionieren aber möglicherweise – und oft auch nicht – an anderen Orten. Tatsächlich erkennt sogar die Mayo Clinic an, dass Nuancen unterschiedlicher Bedürfnisse der Gemeinschaft müssen ihre Pflegeprozesse verändern. Was getan werden muss, ist, kritische Denkfähigkeiten zu nutzen, um die „beste Vorgehensweise“ für die einzigartige Zusammensetzung von Patienten, Fachleuten und dem System zu entdecken für jeden Standort.
Wir haben empirische Belege dafür, dass dies ein praktikabler Ansatz ist. Im Jahr 1990 Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi und Mohamed Mansour veröffentlicht Positive Abweichung in der Kinderernährung. Ein Jahr später folgte Zeitlin mit einem Zeitschriftenveröffentlichung zum gleichen Thema. Sowohl das Buch als auch der Zeitschriftenartikel stellten fest, dass in verarmten Ländern einige Kinder (positive Devianten) zu gedeihen schienen, während andere in der gleichen Situation nicht gedeihen konnten. Die Autoren entdeckten, dass einfache, manchmal übersehene Faktoren wie die Ergänzung mit lokal verfügbare, nicht traditionelle, aber qualitativ hochwertige Lebensmittel, soziale Interaktion und Lob spielten eine monumentale Rolle beim Erreichen des Erfolgs.
Durch die Identifizierung dieser positiven Abweichler und das Verständnis ihrer Besonderheiten konnten die Unterschiede auf die Gesamtbevölkerung übertragen werden, was zu deutlichen Verbesserungen führte. Wichtig ist, dass diese Unterschiede nur auf Individuen in derselben Mikroumgebung anwendbar waren. Es war die Interaktion des Systems und der Agenten so zentral für die Arbeit eines Komplexes adaptives System das brachte den Erfolg.
Gleichzeitig in Vietnam arbeiten, Jerry und Monique Sternin Diese Methode der positiven Abweichung wurde mit ebenso beeindruckenden Ergebnissen übernommen. Noch bemerkenswerter ist, dass sie die Methode zur Identifizierung positiver Abweichungen außerhalb der Ernährungsforschung auf die erfolgreiche Reduzierung der weiblichen Genitalverstümmelung in Ägypten übertrugen.
Diese Forscher importierten keine „Best Practices“ von außen, sondern arbeiteten daran, „das Positive“ in ihrem spezifischen Umfeld hervorzuheben. In der Sprache der Komplexitätswissenschaft: verstärkte positive Attraktoren und gedämpfte negative! Sie taten dies, indem sie von innen nach außen arbeiteten. Wie Jerry Sternin in einem 2010 FastCompany Artikel:
Vielleicht, sagt Jerry Sternin, liegt das Problem nicht bei den externen Experten oder beim Unternehmen selbst. „Das traditionelle Modell für sozialen und organisatorischen Wandel funktioniert nicht“, sagt der 62-jährige Sternin. „Das hat es noch nie. Man kann keine dauerhaften Lösungen von außen holen.“ Vielleicht liegt das Problem beim gesamten Modell, wie Wandel tatsächlich stattfinden kann. Vielleicht liegt es daran, dass man Veränderungen nicht von außen importieren kann. Stattdessen muss man kleine, erfolgreiche, aber „abweichende“ Praktiken finden, die im Unternehmen bereits funktionieren, und diese verstärken. Vielleicht, nur vielleicht, steckt die Antwort bereits im Unternehmen – und der Wandel kommt, wenn man sie findet.
Ein solcher Ansatz war benutzt In mehreren Studien wurde eine signifikante Reduzierung von im Krankenhaus erworbenen MRSA-Infektionen (Methicillin-resistenter Staphylokokken) nachgewiesen. Man hätte meinen können, dass sich eine solche Methode schnell verbreiten würde, da sie so rational erscheint und sich bewährt hat. Sie hat sich verbreitet, wenn auch in begrenzten, aber außerordentlich wirksamen Fällen.
In 1982 stellte das Southcentral-Stiftung in Alaska übernahm die Verantwortung vom Indian Health Service für die Verwaltung der Gesundheitsversorgung von 70,000 Ureinwohnern Alaskas und der amerikanischen Ureinwohner in der Anchorage Service Unit. Die Verantwortlichen verstanden die Botschaft von Jerry Sternin richtig und entwickelten in den folgenden Jahrzehnten eine der erfolgreichsten Gesundheitsorganisationen Nordamerikas, ja sogar der Welt. Ihre NUKA-Pflegesystem gewann nicht nur einen, sondern XNUMX, begehrt Baldrige Awards für QualitätDie visionären Führer verstanden, dass Gesundheit und Gesundheitsfürsorge größtenteils eine Komplexes adaptives System das reagiert auf emergent statt auferlegten Ordnung.
Die Southcentral Foundation verfolgte denselben Ansatz wie die Gesundheitssystem Jönköping in Schweden. Unter der Führung von Göran Hendriks (kein Arzt, sondern ein Weltklasse-Basketballtrainer), entwickelte das Jönköping Health System eine echte Lernorganisation Fokussiert auf eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung.
Man hätte erwarten können, dass die konkreten, objektiven Erfahrungen dieser Menschen und Organisationen Begeisterung für die Duplizierung ihrer Ergebnisse entfacht hätten. Leider ist dies nicht der Fall. Betrachten Sie diese Ergebnisse von Google Trends für die Suchbegriffe „Positive Deviance“ und „Best Practice“:
Beachten Sie, dass die untere blaue Linie (die „Positive Abweichung“ darstellt) im Vergleich zur roten Linie (die „Best Practice“ darstellt) bei den weltweiten „Gesundheits“-Suchen von 2004 bis heute kaum auffällt.
Noch erstaunlicher ist eine identische Suche, die Anfragen aus den USA einschränkt:
Warum ist das so? Es mag mehrere plausible Gründe geben, aber der offensichtlichste Grund hat mit der Art und Weise zu tun, wie die moderne Medizin Unbehagen bei Mehrdeutigkeiten und Ausreißern. Diese Elemente zu verstehen ist schwierig. Es erfordert eine tiefe Auseinandersetzung mit dem Problem und den Daten. Anstatt einer eindeutiges und singuläres „Ja“ oder „Nein“ die richtige Die Antwort kann lauten: „Es kommt darauf an.“ Manchmal lautet die Antwort ja, manchmal nein, abhängig von den Bedingungen.
Es ist wichtig, den Unterschied zwischen einfachen, bloß komplizierten, wirklich komplexen und chaotischen Problemen zu verstehen.. Alle diese Elemente können vorhanden sein, manchmal sogar vermischt! Eine vollständige Diskussion der Unterschiede und des Ansatzes geht über den Rahmen dieses Aufsatzes hinaus, aber ich verweise den Leser auf Der Rahmen für die Entscheidungsfindung eines Leiters in England, (Harvard Business Review) von David Snowden und Mary Boone. Selbst das Betrachten der dreiminütiges Video zum Thema würde einen Kern des Verständnisses vermitteln.
Leider wäre es am zweckmäßigsten, davon auszugehen, dass alles einfach ist, kritisches Denken auszulagern und sich auf Protokolle zu verlassen. Protokolle ignorieren das Individuum und behandeln die Herde. Die chaotischen Ausreißer können dann ignoriert werden.
Es wird wahrgenommen Sicherheit in Protokollen. Wenn man das tut, was die meisten seiner Kollegen tun, ist es einfacher, sich zu verstecken, falls es ein negatives Ergebnis geben sollte. Vielleicht ist dies eine erwartete Aktion. Daniel Kahneman teilte sich 2002 den Nobelpreis für Wirtschaftswissenschaften mit Vernon Smith für seine bahnbrechende Arbeit mit Amos Tversky über Prospekttheorie. Die meisten Menschen zeigen eine Risikoaversion. Ein Verlust von 100 Dollar ist für sie eine größere Enttäuschung als ein Gewinn von 100 Dollar.
Darüber hinaus ist mehr Arbeit und emotionaler Aufwand erforderlich, um über die Protokolle hinauszugehen und den einzelnen Patienten die optimale Versorgung zu bieten. Dies kostet Zeit, und Zeit ist für die meisten Ärzte ein knappes Gut geworden. Die Zunahme des Burnouts bei Ärzten korreliert mit der Zunahme der Zeit für die nicht-patientenbezogene Versorgung gefordert, wie das Ausfüllen von Formularen und das Ausfüllen der äußerst wichtigen elektronischen Patientenakte.
Die Rechtfertigung eines Verstoßes gegen das Protokoll ist eine weitere Belastung und kann weitreichende Folgen für die Beschäftigung haben. Wiederholungen von Einfamilienhaus ist bittersüß. Die von Hugh Laurie dargestellte Figur „Mithilfe eines Elite-Teams von Ärzten und seinem Verstand tut ein asozialer, eigenwilliger Arzt, der auf diagnostische Medizin spezialisiert ist, alles, was nötig ist, um die rätselhaften Fälle zu lösen, die ihm begegnen.“ würde in der heutigen Welt der Konzernmedizin keine Woche überleben. Die Tatsache, dass sie das Problem lösen, spielt keine Rolle. Die Lösung ist zweitrangig; der Prozess ist primär.
Vor fast 20 Jahren beschrieb Abraham Verghese eine beunruhigende Beobachtung: Kulturschock – Patient als Ikone, Ikone als Patient. Das eigentliche Ziel der Aufmerksamkeit des Arztes war die Erstellung der Krankenakte. Der Patient selbst als Mensch war relativ unwichtig. Diese erschreckende Realität scheint nur verstärktDen Patienten gefällt das nicht. Den Ärzten gefällt das nicht. Aber denen, die heute die Medizin kontrollieren, den Verwaltern, scheint es sehr zu gefallen.
Als beunruhigende Ausweitung dieser Denkweise gibt es einige, die sich vorstellen KI ersetzt oder ergänzt die Arbeit von Ärzten zumindest erheblich. Sicherlich ist KI vielversprechend für die Mustererkennung in Radiologie und Pathologie. Doch die aufkeimende Anstieg der KI-Nutzung durch Ärzte kann auch Ausdruck risikoscheuen Verhaltens sein. Dies könnte unheilvoll sein, da es Es bestehen weiterhin erhebliche Zweifel daran, dass KI ohne menschliche Aufsicht ethische Entscheidungen treffen kannNoch problematischer ist die absichtliches Lügen von einigen KI-Plattformen. Könnte es sein, dass die KI gelernt hat, „vorzutäuschen“, wenn sie die Antwort nicht weiß?
Selbst im besten Fall gibt es Gefahr in Protokollen und KI-basierten Plänen. Die strikte Einhaltung dieser Protokolle und Pläne wird zumindest einigen Menschen eine optimale Versorgung vorenthalten. Es gibt Ausreißer (positive und negative) in der Reaktion auf alle Medikamente und Behandlungen. Wenn die Hauptpflicht eines Arztes der Herde und der Bevölkerung und nicht dem Einzelnen gilt, wird das Ignorieren der Bedürfnisse dieser Ausreißer einfach als „Kollateralschaden“ zum Wohle der Allgemeinheit abgetan. Man muss sich nur die Erfahrungen mit Covid ansehen, um den enormen Schaden zu erkennen, der unter diesen Umständen entsteht.
Wir sind nicht über Nacht hierher gekommen. Die Entstehung dieser Entwicklung begann vor 25 Jahren unter dem Euphemismus der „kosteneffektiven“ Versorgung. Sie mag zwar kosteneffektiv gewesen sein, aber es hätte genauso gut bedeuten können, dass der Arzt nicht mit genügend Sorgfalt oder Interesse nach einer Alternative gesucht hat. So liegen beispielsweise seit Jahren pharmakogenetische Studien vor, die bestätigen, dass die Das richtige Medikament und die richtige Dosierung werden für den einzelnen Patienten ausgewählt.. Der Nutzen dieser Studien ist jedoch begrenzt, vor allem aufgrund der Kosteneffektivitätsfrage und mangelnde Aufklärung seitens der verschreibenden Ärzte.
In der Zeit vor Covid gab es eine Entwicklung hin zur sogenannten „Präzisionsmedizin“, bei der man erkannte, dass eine optimale Versorgung oft individuelle Behandlungspläne erfordert. Die Präzisionsmedizin wurde durch die massive Standardisierung und die Vorschriften im Zuge von Covid effektiv beendet. Es bleibt abzuwarten, ob es wiederbelebt wird.
Darüber hinaus wird bei strikter Einhaltung eines Protokolls, das auf früheren Leistungen basiert, oder eines KI-Regiments, das durch ein Trainingsset entwickelt wurde, positive Abweichler bleiben unerkannt. Der Fortschritt beschränkt sich auf das, was in der Vergangenheit funktioniert hat, und Innovationen werden unterdrückt.
Ärzte, Krankenschwestern und alle im Gesundheitswesen tätigen Fachkräfte zahlen einen hohen Preis für die Auslagerung ihres kritischen Denkens. Allerdings verblasst dieser Betrag im Vergleich zu dem Preis, den die Patienten selbst zahlen. Wenn die organisierte Medizin keine konstruktive Anpassung vornehmen kann oder will und die bisherige Einhaltung von Regeln aufgibt, die scheinbar dazu bestimmt waren, der Pharmaindustrie oder anderen außenstehenden Akteuren in der Arzt-Patienten-Beziehung Vorteile zu verschaffen, müssen die Gesellschaft und jeder Einzelne die Kontrolle über sein Schicksal selbst übernehmen und den notwendigen Druck für Verbesserungen ausüben.
Weit davon entfernt, Dinge zu vermeiden, sind Variation, Mehrdeutigkeit und Ausreißer der Schlüssel zu Innovation und optimale klinische Versorgung:
Bei vielen unserer Tätigkeiten ist ein gewisses Maß an Variabilität, einschließlich der Messabweichungen, unvermeidlich. Neben der Messabweichung gibt es auch Unterschiede in der Erfahrung des Chirurgen, in der Physiologie des Patienten, in der Entzündungsreaktion usw. So sehr wir uns auch das Gegenteil wünschen, wir müssen die Variabilität verstehen und dürfen nicht glauben, dass ihre Reduzierung die einzige Lösung ist. Unser Ansatz sollte nicht darin bestehen, ein so robustes System zu bauen, dass es nie versagt, sondern ein System, das robust genug ist, um Fehler frühzeitig zu erkennen und die notwendigen Schritte zur Kurskorrektur einzuleiten.
Ähnlich Führungskräfte in der Wirtschaftmüssen sowohl in der akademischen als auch in der klinischen Medizin umarmen Variation, Mehrdeutigkeit und Ausreißer als Entwicklungsmöglichkeiten und sie nicht ignorieren oder darauf bestehen, dass sie neutralisiert werden
Kurz gesagt: Die Medizin muss lernen, in einer VUCA-Umgebung agieren (Volatilität, Unsicherheit, Komplexität und Mehrdeutigkeit) Welt, genau wie die WirtschaftDie Anerkennung der Bedeutung davon ist der Anfang, aber es muss weiter verbreitet und in die klinischen Kompetenzen in jeder Phase der Ausbildung von Gesundheitsfachkräften integriert werden. Nur dann werden Gesundheitsfachkräfte aufhören, Variationen und Mehrdeutigkeiten zu minimieren. Wir können sie nicht einfach ignorieren und so tun, als gäbe es sie nicht. Wir müssen sie als die potenziellen Chancen erkennen, die sie bieten.
Stellen Sie sich vor, die führenden Köpfe des öffentlichen Gesundheitswesens, der akademischen Medizin und der medizinischen Organisationen hätten diese Konzepte in den dunklen Tagen der großen Covid-Katastrophe verstanden. Leider haben sie es nicht getan. Selbst heute noch hat das medizinische Establishment seine Torheit nicht erkannt, und die Gesellschaft zahlt weiterhin einen hohen Preis für ihre vorsätzliche Blindheit. Ein Beispiel dafür ist David Bells kürzlich erschienener exzellenter Essay über Brownstone: Die American Academy of Pediatrics: Kinder aus Profitgründen ausbeuten.
Die Menschheit hat Besseres verdient!
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