Minister Kennedy hat Recht, wenn er die Kosten und die Macht des Monopols der American Medical Association für die aktuelle Verfahrensterminologie (CPT) hinterfragt. Die Abschaffung der CPT würde jedoch das falsche Problem lösen – und könnte ein viel größeres schaffen.
CPT ist tief im amerikanischen Gesundheitssystem verankert. Es ist die gemeinsame Sprache zur Beschreibung konventioneller medizinischer Leistungen, zur Bearbeitung von Leistungsanträgen und zum Transfer enormer Datenmengen durch das Versicherungssystem. Ungeachtet der Rolle der AMA bei der Kontrolle von CPT ist es zu einer kritischen Infrastruktur geworden. Ein vollständiger Ersatz wäre teuer, störend und unnötig.
Die bessere Antwort ist Wettbewerb.
Das US-Gesundheitsministerium (HHS) muss das bestehende Kodierungssystem nicht abschaffen. Es kann den CPT-Code beibehalten und gleichzeitig einen ergänzenden Codesatz einführen, der die Lücken schließt, die der CPT-Code nicht abdeckt – und auch nie abdecken sollte. Diese eine Änderung würde das faktische Monopol auf erstattungsfähige Leistungen beenden, das Abrechnungssystem für einen breiteren Kreis von approbierten Gesundheitsfachkräften öffnen und es politischen Entscheidungsträgern ermöglichen, zu messen, ob diese zusätzlichen Optionen die Kosten tatsächlich senken.
CPT beibehalten. Lücken schließen. Zugang öffnen. Ergebnisse messen.
Das Problem der realen Kosten
Die USA gaben im Jahr 2024 rund 5.3 Billionen Dollar für das Gesundheitswesen aus, das entspricht 15,474 Dollar pro Einwohner. Auf dieser Zahl sollte die Reform basieren.
Jahrzehntelang bestand die vorherrschende Strategie zur Eindämmung der Gesundheitsausgaben darin, die Zahlungen innerhalb des bestehenden Systems zu reduzieren: niedrigere Erstattungen, engere Versorgungsnetze, verstärkte Leistungsprüfung und weniger erstattungsfähige Leistungen. Das zugrundeliegende Kostenproblem bleibt jedoch bestehen. Gleichzeitig sehen sich Ärzte und Krankenhäuser zunehmendem Verwaltungsdruck, Personalmangel und sinkenden Kapazitäten gegenüber.
Man kann die Kosten auch anders betrachten. Manchmal bedeutet ein besserer Zugang zu kostengünstigerer Versorgung insgesamt geringere Ausgaben.
Nehmen wir einen Patienten mit Bluthochdruck, chronischen Schmerzen, Angstzuständen oder einer anderen Erkrankung, die sich schleichend verschlimmern kann, bevor es zu einer kostspieligen Krise kommt. Ein frühzeitiger Zugang zu kostengünstigeren Leistungen – sei es Verhaltenstherapie, Akupunktur, Ernährungsberatung, Physiotherapie, Massagetherapie oder eine andere rechtlich zulässige Intervention – kann dazu beitragen, Symptome und Risiken zu lindern, bevor der Patient in die Notaufnahme, ins Krankenhaus oder in eine intensivere Behandlung gerät.
Es geht nicht darum anzunehmen, dass jede alternative Behandlungsmethode für jeden Patienten geeignet ist. Es geht vielmehr darum, ein System zu schaffen, das dies herausfinden kann.
Schutzmechanismen gegen Überbeanspruchung sind angebracht. Auch die Ergebnismessung ist wichtig. Doch wenn Leistungen von der Kostenerstattung ausgeschlossen werden, bevor Abrechnungsdaten generiert werden können, entsteht ein Teufelskreis: Das System behauptet, es gäbe nicht genügend Belege, weil es die Daten nicht erhebt, und es erhebt die Daten nicht, weil die Leistung nicht kodiert und erstattet wird.
Amerika verfügt bereits über ein breiteres Spektrum an Gesundheitsfachkräften.
Millionen von zugelassenen Gesundheitsfachkräften bieten bereits Leistungen außerhalb des ärztlichen Modells an: fortgeschrittene Krankenpfleger/innen, Chiropraktiker/innen, Akupunkteure/innen, Naturheilärzte/innen (sofern zugelassen), Fachkräfte für Verhaltensgesundheit, Hebammen, Ernährungsexperten, Massagetherapeuten/innen und Körpertherapeuten/innen, Physio- und Ergotherapeuten/innen, Apotheker/innen und andere, die innerhalb der staatlich definierten Tätigkeitsbereiche arbeiten.
Diese Fachkräfte ersetzen keine Ärzte. Sie bieten Patienten zusätzliche Zugänge zum Gesundheitssystem und ermöglichen es Ärzten, Notaufnahmen und Krankenhäusern, sich auf Patienten zu konzentrieren, die eine intensivere medizinische Versorgung benötigen.
Doch ein Großteil dieser Arbeit lässt sich im herkömmlichen Abrechnungsprozess nur schwer oder gar nicht genau identifizieren. Ohne einen entsprechenden Code gibt es oft keinen praktischen Weg zur Kostenerstattung. Ohne Kostenerstattung liegen kaum oder gar keine Abrechnungsdaten vor. Ohne Abrechnungsdaten bleiben kostengünstigere Ansätze für die Entscheidungsträger, die über den Versicherungsschutz entscheiden, weitgehend unsichtbar.
Das ist das zentrale politische Versagen.
Die Kodierung identifiziert die Leistung. Die Kostenerstattung integriert die Leistung in das Abrechnungssystem. Die Abrechnungsdaten ermöglichen dann Vergleiche – mit CPT-kodierten Behandlungen, HCPCS-Level-II-Leistungen, Krankenhausaufenthalten, Verschreibungen, jährlichen Gesamtausgaben und den Kosten für die Behandlung chronischer Erkrankungen im Zeitverlauf.
Wenn die politischen Entscheidungsträger wissen wollen, ob ein breiterer Zugang die jährlichen Kosten von 15,474 US-Dollar pro Person tatsächlich senkt, muss die Versorgung sichtbar sein, bevor sie beurteilt werden kann.
Das Problem ist nicht CPT. Es ist Exklusivität.
CPT beschreibt die konventionelle medizinische Versorgung hervorragend. Der Fehler bestand darin, dass ein von einer Ärztevereinigung kontrollierter Codesatz in der Praxis zum Hauptregulator der Kostenerstattung in einem Gesundheitssystem wurde, das viele weitere lizenzierte Berufe umfasst.
Das ist kein Argument für die Abschaffung des CPT. Es ist ein Argument für die Beendigung der Exklusivität.
Das US-Gesundheitsministerium (HHS) kann ein ergänzendes Kodierungssystem für Leistungen einführen oder anerkennen, die nicht unter den praktischen Anwendungsbereich des CPT-Systems fallen. Diese Codes können mit den jeweiligen berufsrechtlichen Bestimmungen der einzelnen Bundesstaaten verknüpft werden, sodass Kostenträger feststellen können, ob ein Leistungserbringer in dem betreffenden Bundesstaat zur Erbringung der Leistung berechtigt ist. Dadurch wird eine sinnvolle Abgrenzung geschaffen: Nicht jede Leistung ist automatisch erstattungsfähig, aber jede rechtmäßig erbrachte Leistung kann zumindest präzise identifiziert, bewertet und gemessen werden.
Dieser Ansatz würde den politischen Entscheidungsträgern auch etwas bieten, was sie in dieser Form noch nie hatten: einen 360-Grad-Blick auf die Gesundheitsversorgung, die die Amerikaner bereits in Anspruch nehmen.
Die direkte Kostenerstattung an rechtlich befugte Leistungserbringer kann unnötige Kontrollmechanismen für Ärzte in Bereichen reduzieren, in denen diese gesetzlich nicht vorgeschrieben sind. Noch wichtiger ist, dass dadurch die notwendigen Daten generiert werden, um zu ermitteln, welche Leistungen, Leistungserbringer und Behandlungspfade die Behandlungsergebnisse verbessern, die Eskalation von Erkrankungen verringern und die Gesamtkosten der chronischen Versorgung senken.
Diese Daten können einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess in Gang setzen. Wertvolle Dienste können ausgebaut werden. Wertlose Dienste können eingeschränkt oder entfernt werden. Neue Ansätze können in das System integriert und anhand derselben Kriterien bewertet werden, anstatt danach, ob sie in eine bestehende Codierungsstruktur passen.
Ersetzen Sie CPT nicht. Erweitern Sie, was wir messen.
Die Kostenerstattung ist nicht einfach nur Zahlung. Sie ist der Mechanismus, der das Gesundheitswesen für das System sichtbar macht, das für die Bewertung von Kosten und Ergebnissen zuständig ist.
Die konventionelle, nach CPT kodierte Medizin sollte weiterhin als Maßstab dienen. Sie sollte jedoch nicht die einzige Behandlungsform sein, die in den Datensatz einfließen kann. Ein ergänzendes Kodierungssystem würde es kostengünstigeren und nichtärztlichen Behandlungen ermöglichen, anhand messbarer Ergebnisse zu konkurrieren: jährliche Gesamtkosten pro Patient, Inanspruchnahme teurer Leistungen, Ausgaben für die Versorgung chronisch Kranker, funktionelle Ergebnisse und andere relevante Kennzahlen.
Kritiker werden berechtigterweise fragen, ob eine breitere Kostenerstattung ineffektive oder unnötige Behandlungen begünstigen könnte. Genau deshalb sind Kodierung und Messung so wichtig. Die Antwort auf Unsicherheit sollte nicht dauerhafte Unsichtbarkeit sein. Sie sollte vielmehr in transparenten Daten, klaren Regelungen zum Tätigkeitsbereich, angemessenen Schutzmechanismen und Erkenntnissen aus realen Leistungsfällen bestehen.
Hier geht es nicht darum, Ärzte zu ersetzen. Es geht darum, das gesamte Gesundheitspersonal intelligenter einzusetzen und herauszufinden, welche Versorgungsformen verhindern können, dass Patienten die teuersten Ressourcen des Systems in Anspruch nehmen müssen.
Und es kann getestet werden, ohne die Infrastruktur, auf die wir bereits angewiesen sind, abzubauen.
Amerika verfügt bereits über die entsprechenden Fachkräfte. Die Infrastruktur für die elektronische Abrechnung ist bereits vorhanden. Die Ausgaben pro Person und Jahr belaufen sich bereits auf 15,474 US-Dollar.
Was fehlt, ist die Möglichkeit, alle legalen Optionen im Gesundheitswesen einzusehen und zu vergleichen.
Der schnellste Weg zu niedrigeren Gesundheitskosten führt möglicherweise nicht über weniger Versorgung. Vielmehr könnte er in einem früheren Zugang zur richtigen Versorgung durch den richtigen Arzt zum richtigen Zeitpunkt liegen – und in einem Abrechnungssystem, das den Erfolg dieser Maßnahmen nachweisen kann.
Mehr Zugang. Mehr Auswahl. Geringere Kosten.
Quellenhinweis: Die Angaben zu den nationalen Gesundheitsausgaben und den Pro-Kopf-Zahlen der USA für 2024 stammen aus den Daten des Centers for Medicare & Medicaid Services National Health Expenditure.
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