Leben retten sollte keine Erlaubnis erfordern

Wann begann es sich anzufühlen, ein Leben zu retten, als würde man Regeln brechen? Wann genoss der Arzt am Krankenbett weniger Vertrauen als diejenigen, die Entscheidungen aus der Ferne trafen, wie etwa Verwaltungsangestellte, Aufsichtsbehörden oder Experten, die den Patienten nie gesehen hatten? Und wie konnte es passieren, dass ein Berufsstand, der auf Urteilsvermögen, Unsicherheit und moralischer Verantwortung beruht, Menschen dafür belohnt, einfach nur Befehle zu befolgen?

Das sind keine bloß abstrakten Fragen. Sie entscheiden darüber, wer im Sterbeprozess handeln darf und wer die Schuld trägt, wenn der offizielle Plan scheitert.

Die scheinbar Toten brauchten keine Erlaubnis.

Amsterdam, 1767. Eine Leiche wird aus einem Stadtkanal geborgen. Das Opfer ist regungslos, atmet nicht und zeigt keinerlei Lebenszeichen. Die meisten Menschen gehen vom Tod aus. Doch eine kleine Gruppe von Bürgern und Ärzten stellt sich eine neue Frage: Was, wenn diese Person nur tot aussieht? Was, wenn der Tod manchmal ein Prozess ist, der aufgehalten werden kann? Und wenn auch nur eine geringe Chance auf Leben besteht, haben wir dann nicht die Pflicht zu helfen?

Diese Idee führte zur Gründung der ersten Tierschutzorganisation, die sich der Rettung und Wiederbelebung scheinbar ertrunkener Menschen widmete. Innerhalb von vierzehn Monaten retteten sie nach eigenen Angaben neunzehn Menschen. Bis 1793 hatten sie nach eigenen Angaben in fünfundzwanzig Jahren 990 Menschenleben gerettet.[1] Diese Zahlen mögen zwar nicht den Standards einer modernen klinischen Studie entsprechen, doch die dahinterstehende Idee revolutionierte die Medizin: Der scheinbare Tod musste nicht zwangsläufig das Ende bedeuten.

Die Idee verbreitete sich schnell. In Städten wie Venedig, Mailand, Hamburg, Wien, Paris, London, St. Petersburg, Philadelphia, New York, Boston und Glasgow entstanden Tierschutzvereine. Dabei handelte es sich nicht nur um private Clubs oder staatliche Einrichtungen. Es waren Gruppen von Freiwilligen (Ärzte, Geistliche, Apotheker, Soldaten, Bootsleute, Wissenschaftler, Philanthropen und ganz normale Bürger), die gemeinsam Leben retteten. Historiker bezeichnen sie heute als transnationale Bewegung, die medizinisches Wissen über Grenzen hinweg teilte. [2]

Etwas sehr Ähnliches wie das Brownstone Institute Das gilt auch heute noch. Bevor es internationale Gesundheitsorganisationen oder Notfallmedizinische Systeme gab, tauschten diese Gesellschaften Erfahrungen aus, teilten Tipps, setzten Belohnungen für Rettungsaktionen aus und riefen alle zur Hilfe auf. Ihr Leitgedanke war einfach, auch wenn er heute kühn klingt: Wenn ein Leben in Gefahr ist, hat derjenige, der helfen kann, die Verantwortung zu handeln.

In London nahm die Bewegung eine besondere Form an. 1774 trafen sich die Ärzte William Hawes und Thomas Cogan mit 32 Freunden im Chapter Coffee House auf dem Friedhof der St. Paul’s Church, um die spätere Royal Humane Society zu gründen. Hawes hatte bereits zuvor Bootsleute aus eigener Tasche bezahlt, um Ertrinkende schnellstmöglich zu bergen und Wiederbelebungsmaßnahmen durchführen zu lassen.

Dies war kein Regierungsprojekt und auch kein Plan von professionellen Managern. Es war schlichtweg eine Gruppe von Menschen, die beschlossen, dass Aufgeben nicht ausreichte. Jemand, der aus dem Wasser gezogen wurde, mochte zwar tot aussehen, und Experten mochten sagen, es gäbe keine Hoffnung. Dennoch konnte es eine Chance auf Leben geben, und jemand sollte versuchen, es zu retten.[1]

Experten, Blasebälge und Tabakrauch

Ihre Methoden waren eine Mischung aus cleveren Ideen, wilden Vermutungen und verzweifelten Versuchen. Die Opfer wurden gewärmt, gerieben, geschüttelt, zur Ader gelassen, zum Erbrechen gebracht, beatmet und Hitze und Elektrizität ausgesetzt. Man mag es kaum glauben, aber mit speziellen Geräten, die teilweise in Friseursalons und anderen öffentlichen Orten aufbewahrt wurden, wurde sogar Tabakrauch in den After geblasen.

Das mag heute fast komisch klingen, aber es steckt eine wichtige Lehre darin. Dieselben Leute, die die künstliche Beatmung zu einer etablierten medizinischen Praxis gemacht haben, glaubten auch, ein Tabak-Einlauf könne Leben retten. Sie waren mutig, aber manchmal irrten sie sich. Das ist keine Kritik an der Wissenschaft. So funktioniert Wissenschaft nun einmal. Die Medizin entwickelt sich weiter, indem man Dinge ausprobiert, die Folgen beobachtet, aus Fehlern lernt und keine Angst davor hat, den Kurs zu ändern. Sie entwickelt sich nicht einfach weiter, nur weil ein Gremium erklärt, alle Unsicherheiten seien beseitigt.

Die Tierschutzvereine entwickelten sich zu Orten, an denen unterschiedliche medizinische Ansichten miteinander konkurrierten. Die Niederländer befürworteten die Mund-zu-Mund-Beatmung, doch viele führende britische Ärzte lehnten sie ab. William Hunter bezeichnete sie als eine Praxis des „Proleten“, und manche befürchteten, die Ausatemluft sei giftig und könne niemanden wiederbeleben.[1] Dennoch war diese einfache, von Laien angewandte Methode der modernen Reanimation tatsächlich näher als die komplexeren Techniken, die von Experten bevorzugt wurden.

Das heißt nicht, dass Expertise nutzlos ist. Es bedeutet, dass Autorität und Wahrheit nicht dasselbe sind. Expertise verdient Respekt, solange sie offen für neue Erkenntnisse und Korrekturen bleibt, wird aber riskant, wenn Status dazu missbraucht wird, Fragen zu unterdrücken.

John Hunter gab ein besseres Beispiel. Er testete die Beatmung an Tieren und beobachtete, dass sich das Herz abschwächte und schließlich ebenfalls aussetzte, wenn die Atmung aussetzte. Sobald die Atmung wieder einsetzte, konnte sich das Herz erholen. Er verzichtete auf Aderlass, Brechmittel und Tabakrauch. Seine Verwendung von Blasebälgen zur Unterstützung der Atmung wurde zwar üblich, doch später stellte sich heraus, dass zu hoher Druck die Lunge schädigen konnte.

1837 empfahl die Gesellschaft die Beatmung mit Blasebälgen nicht mehr, da diese die Lunge schädigen konnte.[1] Dieser Prozess ist wichtig: etwas Neues ausprobieren, anwenden, Probleme erkennen, überdenken und gegebenenfalls anpassen. Die Blasebälge wurden nicht nur deshalb beibehalten, weil angesehene Persönlichkeiten sie bevorzugten. Als die Schäden offensichtlich wurden, änderte sich die Empfehlung. So sollte Medizin funktionieren.

Die Gesellschaften experimentierten mit Elektrizität, bevor man die Funktionsweise des elektrischen Systems des Herzens wirklich verstand. Luigi Galvani hatte gezeigt, dass Elektrizität Muskelkontraktionen auslösen kann, und 1788 beschrieb Charles Kite den Versuch, Menschen mithilfe von Elektrizität wiederzubeleben. Bereits 1795 verfügte die Humane Society of New York über eine Methode, um elektrischen Strom durch den Herzbereich eines scheinbar toten Menschen zu leiten – mehr als hundert Jahre, bevor die Medizin das Kammerflimmern vollständig verstand. [1]

In der Medizin kommt die praktische Anwendung oft vor dem vollständigen Verständnis. Heutzutage stellen wir uns gerne vor, dass alles reibungslos von der Laborforschung über Studien und Leitlinien bis hin zur Zulassung verläuft. Doch häufig bemerken Ärzte, dass etwas funktioniert, bevor sie die Ursache kennen. Eine Beobachtung ist kein Beweis, aber oft der erste Schritt dorthin.

Die besten Geschichten handelten immer von Menschen, nicht von Ausrüstung. James Parkinson (ja, derselbe Parkinson, dessen Name heute mit einer Krankheit verbunden ist) erhielt 1777 eine Silbermedaille für die Rettung eines Menschen. Zar Alexander I. soll drei Stunden lang bei der Wiederbelebung eines polnischen Bauern geholfen haben, nachdem dieser aus der Vilia gezogen worden war. Mrs. Ann Newby, die das Londoner Geburtskrankenhaus leitete, wurde 1802 für die Rettung von 500 Neugeborenen mit einer Medaille ausgezeichnet.[1] Fünfhundert Babys erhielten eine Chance auf Leben, weil sie das Wissen, den Mut und das Herz hatte, zu handeln. Sie strebte nicht nach Ruhm; die geretteten Leben waren ihr Vermächtnis. Dafür standen die Tierschutzvereine: Lebensrettendes Wissen ist für alle da, und sein wahrer Wert zeigt sich erst, wenn ein Mensch es nutzt, um einem anderen zu helfen.

Ein Protokoll hat kein Gewissen

Ich habe über vier Jahrzehnte in Notaufnahmen, Intensivstationen und auf Normalstationen gearbeitet. Ich habe an Reanimationen teilgenommen, bei denen Protokolle unerlässlich waren. Wenn ein Patient keinen Puls mehr hat, ist Chaos der Feind. Die Herzdruckmassage muss sofort beginnen. Der Herzrhythmus muss identifiziert werden. Defibrillation, Medikamente, Atemwegsmanagement und die Suche nach reversiblen Ursachen müssen systematisch und geordnet ablaufen.

Ein gutes Protokoll hilft einem Team, in Sekundenbruchteilen als Einheit zu handeln, und kein ernstzunehmender Arzt sollte diese Leistung unterschätzen. Die moderne Reanimation ist eines der deutlichsten Beispiele dafür, wie Standardisierung Leben rettet.

Doch der Algorithmus hat seine Grenzen. Er kann das Gesicht des Patienten nicht sehen, den Ablauf der Ereignisse vor dem Herzstillstand nicht kennen, die Bedeutung einer plötzlichen Hautveränderung nicht interpretieren und nicht erkennen, dass ein bekanntes Muster nicht zu dieser Person passt. Er kann nicht entscheiden, ob die Ursache eine Lungenembolie, ein Spannungspneumothorax, eine schwere Hypovolämie, eine Vergiftung oder etwas ist, das zu Beginn der Reanimation niemand in Betracht gezogen hat. Er kann dem Arzt nicht sagen, wann ein weiterer Zyklus noch als Überleben und wann als Verlängerung des Sterbeprozesses zu werten ist.

Ich habe die Reanimationsprotokolle befolgt, ohne mich dabei auf die damit verbundene Sicherheit zu verlassen. Das Protokoll strukturiert die Abläufe; es übernimmt keine Verantwortung für den Patienten. Wenn der Reanimationsvorgang beendet ist, wendet sich nicht der Algorithmus der Familie zu, sondern der Arzt.

Sepsis ist ein weiteres Beispiel. Früherkennung, umgehende Antibiotikagabe, Kulturen, hämodynamische Beurteilung und rasche Unterstützung sind unerlässlich. Protokolle haben Krankenhäusern geholfen, Sepsis früher zu erkennen und gefährliche Verzögerungen weniger akzeptabel zu machen. Dennoch ist ein septischer Patient kein standardisierter Behälter, in den man gedankenlos eine vorbestimmte Flüssigkeitsmenge gießen kann. Ein älterer Patient mit schwerer Herzinsuffizienz und Nierenfunktionsstörung verträgt möglicherweise nicht dieselbe Reanimationsstrategie wie ein junger Erwachsener mit starker Dehydratation.

Ich stand am Krankenbett und versuchte, die Durchblutung wiederherzustellen, während ich gleichzeitig die Lunge, die Halsvenen, die Urinausscheidung, den Blutdruckverlauf, den Laktatwert, den Ultraschall am Krankenbett und die Reaktion des Patienten auf jede einzelne Maßnahme überwachte. Die Frage ist nie einfach nur, ob alle Maßnahmen durchgeführt wurden. Die Frage ist, ob sich der Zustand des Patienten verbessert.

Die Geschichte der frühen zielgerichteten Therapie des septischen Schocks ist aufschlussreich. Einst galt ein streng festgelegtes Protokoll als Standard, dessen Anwendung in Kliniken dringend empfohlen wurde. Später konnten drei große multizentrische Studien (ProCESS, ARISE und ProMISe) jedoch keinen Überlebensvorteil einer obligatorischen frühen zielgerichteten Therapie gegenüber der damaligen Standardversorgung feststellen.[3-5] Dies bewies nicht, dass die frühzeitige Erkennung oder Reanimation unwichtig sei. Es zeigte vielmehr, dass sich die Standardversorgung weiterentwickelt hatte und das exakte Protokoll kein allgemeingültiges Gesetz darstellte.

Die Lektion hätte Demut lehren sollen: Ein Protokoll mag zwar den besten Kenntnisstand eines Augenblicks widerspiegeln, doch die Medizin entwickelt sich ständig weiter. Stattdessen verfestigen Gesundheitssysteme allzu oft die Empfehlung von gestern zu einer Compliance-Maßnahme von morgen, lange nachdem sich die klinische Welt, die sie hervorgebracht hat, längst verändert hat.

Covid und der Kult des Gehorsams

Während der Covid-19-Pandemie wurde diese Spannung unübersehbar. Ich arbeitete über 250 Tage am Stück in einem Krankenhaus mit Patienten, deren Krankheitsverlauf uns noch immer nicht vollständig verständlich war. Viele kamen mit beängstigend niedrigen Sauerstoffsättigungswerten, ausgeprägter Lungenbeteiligung, abnormalen Entzündungswerten und einem Krankheitsverlauf, der sich innerhalb von Stunden ändern konnte.

Wir brauchten Protokolle, weil die erschöpften Teams, die eine große Anzahl schwerkranker Patienten versorgten, Struktur benötigten. Infektionskontrolle, Gerinnungsstatus, Beatmung, Laborkontrollen, Pflege und Eskalationspläne konnten nicht für jeden Patienten einzeln improvisiert werden. Ein Protokoll kann das kollektive Wissen bewahren, wenn die einzelnen Teammitglieder erschöpft sind und die Station überlastet ist.

Gleichzeitig sollte kein Protokoll die Beobachtung ersetzen. Ich erinnere mich an Patienten, deren Sauerstoffwerte erschreckend aussahen, obwohl sie wach und ansprechbar waren und ohne sofortige Intubation versorgt werden konnten. Ich erinnere mich auch an andere, deren äußeres Erscheinungsbild trügerisch ruhig war, während ihre Atmung, ihr mentaler Zustand oder ihre Hämodynamik darauf hindeuteten, dass eine Verzögerung katastrophale Folgen haben würde.

Ich musste entscheiden, wann ich die Sauerstoffgabe mit hohem Fluss fortsetzen, wann ich einen wachen Patienten in Bauchlage bringen, wann ich die entzündungshemmende oder gerinnungshemmende Therapie anpassen und wann eine Beatmung unumgänglich geworden war. Diese Entscheidungen konnten zwar durch Leitlinien unterstützt werden, aber nicht an sie delegiert werden. Der Patient vor mir war immer aktueller als das Dokument, das Wochen oder Monate zuvor verfasst worden war.

Zu Beginn der Pandemie tendierten viele Einrichtungen dazu, Patienten zu intubieren, bevor sich ihr Zustand weiter verschlechterte. Diese Logik war nachvollziehbar, doch die Folgen einer maschinellen Beatmung waren nicht zu unterschätzen, und einige von uns wurden zunehmend vorsichtiger, die Entscheidung allein von einer besorgniserregend niedrigen Sauerstoffsättigung bestimmen zu lassen. Zeitgenössische Kliniker warnten vor einer reflexartigen Frühintubation[7], und spätere Studien zeigten, dass die Lagerung in Bauchlage bei wachen Patienten das Therapieversagen bei ausgewählten Patienten mit fortgeschrittener Beatmungsunterstützung reduzieren konnte.[8]

Das alles bedeutete nicht, dass die Intubation falsch war. Es bedeutete, dass der Zeitpunkt, die physiologischen Gegebenheiten und der einzelne Patient entscheidend waren. Ein Beatmungsgerät konnte Leben retten, durfte aber nicht zur automatischen Antwort auf einen Messwert auf dem Monitor werden.

Dennoch wurden wir immer wieder zu Maßnahmen gedrängt, die weder klinisch noch menschlich sinnvoll waren. In den Krankenhäusern wurden Patienten von den Menschen isoliert, die sie am besten kannten. Familien wurden als Risiko und nicht als Partner in der Pflege behandelt. Von den behandelnden Ärzten wurde erwartet, dass sie sich rasch ändernde Richtlinien umsetzten, die von Gremien und Behörden weit entfernt vom Patientenbett verfasst worden waren – oft ohne die Möglichkeit, ehrlich Widerspruch einzulegen.

Behandlungen könnten beruflich in Verruf geraten, noch bevor die Beweislage geklärt ist, weil ihre Namen eine politische Bedeutung angenommen haben. Ein Molekül weiß nicht, welche Partei es unterstützt oder welcher Fernsehsender es angreift, aber während der Covid-Pandemie verhielten sich allzu viele Ärzte so, als ob es das wüsste.

Eines der Fotos aus meiner Karriere, das sich am weitesten verbreitete, zeigte mich in voller Schutzausrüstung, wie ich einen älteren Covid-Patienten umarmte, der nach seiner Frau weinte. Er war von Maschinen umgeben und wurde von erschöpftem Personal überwacht, aber in diesem Moment brauchte er vor allem eines: menschliche Nähe. Ich umarmte ihn, weil es sich falsch anfühlte, ihn allein zu lassen.

Dieses Bild berührte die Welt, nicht weil es den Fortschritt der Medizin zeigte, sondern weil es offenbarte, was die Medizin zu vergessen begonnen hatte. In unserem krampfhaften Bemühen, jedes Risiko zu kontrollieren, behandelten wir Liebe, Berührung, Familie und Präsenz am Ende wie optionale Extras, nicht wie Grundbedürfnisse.

Wir sind den falschen Führern gefolgt.

Die ersten Monate einer neuen Pandemie bringen immer Fehler mit sich. Das ist kein Skandal. Ehrliche Irrtümer in unsicheren Situationen gehören zur Medizin, und jeder Arzt, der behauptet, noch nie falsch gelegen zu haben, hat entweder nicht lange genug praktiziert oder nicht aufgepasst. Der Skandal beginnt erst, wenn Verantwortliche Unsicherheit nicht eingestehen wollen, wenn die gestrige Hypothese zum heutigen Gebot wird und wenn das Hinterfragen einer offiziellen Empfehlung als Illoyalität gilt. Die Wissenschaft muss überarbeitet werden. Die Bürokratie empfindet Überarbeitung als Bedrohung ihrer Autorität.

Während der Covid-Pandemie folgten wir allzu oft den falschen Führungskräften. Wir vertrauten Titeln statt Ergebnissen, Institutionen statt Beobachtungen und Fernseh-Experten statt Ärzten, die die Kranken tatsächlich versorgten. Die Autorität entfernte sich immer weiter vom Patientenzimmer, während sie gleichzeitig immer selbstsicherer in ihren Entscheidungen darüber wurde, was im Inneren zu geschehen hatte.

Manche derjenigen, die den Ton angaben, hatten noch nie eine Station mit hypoxämischen Patienten geleitet, nie die Hand eines Sterbenden gehalten, dessen Angehörigen der Zutritt verboten war, und würden diesen Angehörigen niemals erklären müssen, warum die genehmigte Strategie gescheitert war. Doch ihre Gewissheit sickerte durch Behörden, Krankenhaussysteme, Fachgesellschaften, elektronische Anordnungssysteme, Medien und Technologieplattformen, bis schließlich Unsicherheit selbst inakzeptabel wurde.

Diese Unterscheidung ging während der Pandemie häufig verloren. Inmitten tiefgreifender Unsicherheit behandelten viele Institutionen Konformität als Ersatz für sachliches Denken. Ärzten wurde – explizit oder implizit – vermittelt, dass Abweichungen von den vorgegebenen Vorgehensweisen berufliche, rechtliche oder rufschädigende Risiken bergen. Einige fürchteten den Verlust ihrer Klinikzulassung, ihres beruflichen Ansehens, ihrer Forschungsmöglichkeiten oder gar ihrer Redefreiheit.

Eine Behandlungsmethode konnte in einer Woche noch als plausibel und in der nächsten als inakzeptabel gelten, nicht immer aufgrund neuer, eindeutiger Beweise, sondern weil sich der institutionelle Konsens verschoben hatte. Die Tragödie bestand nicht darin, dass es Protokolle gab. Die Tragödie war, dass das Hinterfragen eines Protokolls mitunter als Zeichen von Verantwortungslosigkeit gewertet wurde, obwohl das Protokoll selbst inmitten einer sich entwickelnden Notlage entstanden war.

Wir folgten nicht den falschen Führungskräften, weil jede ihrer Empfehlungen falsch war. Viele Empfehlungen waren vernünftig, und einige retteten zweifellos Leben. Wir folgten den falschen Führungskräften, als wir ihnen die Verantwortung für unser eigenes Denken überließen. Wir ließen institutionelles Prestige an die Stelle von Beweisen treten und erlaubten, dass Angst vorläufige Richtlinien zu moralischem Gesetz erhob. Covid hat dieses System nicht geschaffen. Es hat es bloßgelegt.

Wenn die Einhaltung der Vorschriften zur Behandlung wird

Evidenzbasierte Medizin sollte nie bedeuten, blind einem Dokument zu folgen. Ihre grundlegende Definition vereint die besten verfügbaren externen Erkenntnisse mit individueller klinischer Expertise.[6] Beide Elemente sind wichtig. Evidenz ohne klinisches Urteilsvermögen führt zu Bürokratie. Urteilsvermögen ohne Evidenz kann zu Arroganz führen. Gute Medizin erfordert deren Verbindung, angewendet auf die Werte und Lebensumstände des Patienten.

Moderne Systeme messen jedoch zunehmend, was sich erfassen lässt, anstatt zu verstehen, was verständlich ist. Die elektronische Patientenakte kann bestätigen, dass ein Kästchen angekreuzt, ein Medikament innerhalb eines bestimmten Zeitraums verordnet und ein Formular unterschrieben wurde. Sie kann aber nicht ohne Weiteres erfassen, warum ein Arzt Flüssigkeit vorenthalten, die Intubation verzögert, die Reanimation fortgesetzt oder einen empfohlenen Behandlungspfad abgebrochen hat, weil sich der Zustand des Patienten verschlechterte.

So werden Protokolle, die eigentlich nur Werkzeuge sein sollten, zu Autoritäten. Sobald sie mit Kostenerstattung, Qualitätsbewertungen, Haftungsprüfungen oder disziplinarischen Maßnahmen verknüpft sind, gewinnen sie eine Bedeutung, die weit über ihren wissenschaftlichen Inhalt hinausgeht. Ein Arzt mag wissen, dass der Patient nicht der Durchschnittspopulation entspricht, auf der eine Empfehlung basiert, sich aber dennoch verpflichtet fühlen, diese zu befolgen, da die Erklärung einer individuellen Entscheidung nach einem negativen Ergebnis riskanter ist als die Dokumentation der Einhaltung eines anerkannten Behandlungspfads.

Das Ergebnis ist eine moralische Umkehrung: Die sicherste Vorgehensweise für die Institution ist möglicherweise nicht die sicherste für den Patienten. Der Arzt wird dafür belohnt, dass er sich an die vorgegebenen Richtlinien hält, selbst wenn sich die Gegebenheiten deutlich verändert haben.

Ich bin diesem Konflikt immer wieder begegnet. Manchmal habe ich ein Protokoll befolgt, weil es sinnvoll war, die Zusammenarbeit im Team koordinierte und dem Patienten die besten Überlebenschancen bot. Manchmal habe ich ein Protokoll befolgt, obwohl ich wusste, dass ich darauf achten musste, wann es nicht mehr passte. Und es gab Fälle, in denen ich, um ein Leben zu retten, erklären, verteidigen und dokumentieren musste, warum der Standardweg nicht ausreichte.

Wir dokumentieren nicht mehr nur die von uns geleistete Behandlung, sondern zunehmend auch unsere Rechtfertigung. Das bedeutet jedoch keineswegs, dass ein Arzt uneingeschränkt ohne Einwilligung, Beweise oder Rechenschaftspflicht experimentieren sollte. Es bedeutet vielmehr, dass die Verantwortung weiterhin mit dem Urteilsvermögen verbunden sein muss. Ein System, das dem Arzt keinen sinnvollen Ermessensspielraum einräumt, sollte nicht so tun, als trüge er weiterhin die volle moralische Verantwortung für das Ergebnis.

Erlaubnis zu versuchen, Erlaubnis zu sterben

Dasselbe Problem tritt auf, wenn ein todkranker Patient Zugang zu einer experimentellen Behandlung anstrebt. Der US-amerikanische „Right to Try Act“ schuf einen Weg für bestimmte Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen, die alle zugelassenen Behandlungsoptionen ausgeschöpft haben und nicht an einer klinischen Studie teilnehmen können, um ein geeignetes Prüfpräparat zu erhalten.[9] Das Gesetz garantiert jedoch keinen Zugang; Hersteller können die Anwendung weiterhin ablehnen, und die praktischen Hürden bleiben erheblich.

Doch die moralische Prämisse ähnelt der Frage, die an den Amsterdamer Grachten gestellt wurde: Wenn die gängige Meinung besagt, dass nichts mehr getan werden kann, sind wir uns dann sicher, dass die einzig humane Reaktion darin besteht, die Versuche aufzugeben? Manche experimentelle Behandlungen werden scheitern, andere können Schaden anrichten. Diese Risiken müssen ehrlich erläutert werden. Doch ein einwilligungsfähiger Patient, der dem Tod ins Auge blickt, sollte nicht zu einem passiven Objekt degradiert werden, dem jede Wahlmöglichkeit – außer der Gewissheit des fortschreitenden Verfalls – verwehrt bleibt.

Die Tierschutzvereine verfügten nicht über unsere Labore, Monitore, Beatmungsgeräte, Medikamente, Bildgebungsverfahren oder statistischen Methoden. Sie begingen schwerwiegende Fehler, und einige ihrer Behandlungsmethoden erscheinen uns heute absurd. Wir sollten die Medizin des 18. Jahrhunderts nicht verklären. Moderne Regulierungen, ethische Prüfungen, Berufsstandards und klinische Leitlinien entstanden aus gutem Grund, oft nach schrecklichen Missständen. Sie schützen Patienten vor Betrug, Rücksichtslosigkeit, Ausbeutung und vermeidbaren Inkonsistenzen. Die Lehre daraus ist nicht, dass wir in eine Zeit zurückkehren sollten, in der sich jeder mit einem Blasebalg und einer Theorie zum Reanimationsexperten erklären konnte.

Die Lehre daraus ist, dass die Tierschutzvereine lebensrettende Maßnahmen organisierten, ohne den menschlichen Handlungsinstinkt zu unterdrücken. Sie verbreiteten Wissen, anstatt es zu horten. Sie ermutigten Laien, selbst zu Rettern zu werden. Sie schufen Foren, in denen Ideen miteinander wetteifern konnten. Sie belohnten Mut. Sie passten ihre Empfehlungen an, sobald sich Gefahren abzeichneten. Vor allem aber verstanden sie, dass eine Institution Menschen helfen sollte, Leben zu retten, und ihnen nicht die Ausrede liefern darf, hilflos zuzusehen, wie die Verantwortung auf andere abgewälzt wird.

Die moderne Medizin hat Dinge erreicht, die sich die Gründer jener Gesellschaften nicht hätten vorstellen können. Wir können ein vorüberziehendes Herz wiederbeleben, Blut außerhalb des Körpers mit Sauerstoff anreichern, versagende Organe ersetzen, das Gehirn in Echtzeit visualisieren und ein Frühgeborenes am Leben erhalten, dessen Größe einst als nicht überlebensfähig galt. Doch mit jeder Stufe der Weiterentwicklung ging eine weitere Stufe der Befugnisse einher: Krankenhausrichtlinien, Arzneimittelverzeichnisse, Nutzungsprüfung, Vorabgenehmigung, Leistungsbeschränkungen, Haftungsregeln, Qualitätskennzahlen und administrative Aufsicht. Einige dieser Maßnahmen sind notwendig. Zusammengenommen können sie jedoch eine Kultur schaffen, in der die erste Frage nicht mehr lautet: „Was könnte diesen Patienten retten?“, sondern: „Was darf ich tun?“

Diese Veränderung ist nicht bloß administrativer Natur. Sie verändert den Charakter des Arztes. Ein Arzt, der primär auf Konformität geschult ist, wird irgendwann keine Möglichkeiten mehr erkennen, die außerhalb des vorgegebenen Weges liegen. Eine Krankenschwester, die wiederholt für Eigeninitiative bestraft wird, lernt abzuwarten. Einem Patienten wird vermittelt, dass jede Option erst eine Kette institutioneller Genehmigungen durchlaufen muss, und er beginnt zu verstehen, dass die erste Pflicht des Systems ihm selbst gilt. Sobald diese Kultur zur Normalität geworden ist, braucht es keinen einzelnen Sündenbock mehr. Jeder kann sich korrekt verhalten, jedes Formular kann vollständig ausgefüllt, jedes Protokoll befolgt werden, und der Patient kann trotzdem im Stich gelassen werden. Wenn Heilende zu Geiseln des Systems werden, wird Heilung zur Nebensache.

Werden wir denselben Führern wieder folgen?

Die ersten Tierschutzvereine wurden gegründet, um scheinbar Tote zu retten. Ihre Gründer weigerten sich, Stillstand als Beweis für Endgültigkeit oder Ungewissheit als Rechtfertigung für Untätigkeit zu akzeptieren. Sie lagen nicht immer richtig, aber sie waren bereit zu lernen, sich zu korrigieren und die Verantwortung stets dem Menschen in Not zuzuschreiben. Mehr als zwei Jahrhunderte später muss die Medizin denselben moralischen Mut wiederentdecken: die Fähigkeit, zwischen Standards und Geboten, zwischen Vorsicht und Lähmung und zwischen Vorschriften und Weisheit zu unterscheiden.

Ein Protokoll kann meine Hände führen, aber es kann mein Gewissen nicht tragen. Wenn ein Leben im Sterben liegt, muss es dem Arzt dennoch erlaubt sein, zu denken, zu urteilen und, wenn nötig, nicht aufzugeben.

Wenn morgen eine weitere Pandemie ausbricht, wem werden wir folgen: dem Patienten vor uns oder dem Beamten, der den Raum nie betreten hat? Werden wir erneut zulassen, dass Angst Protokolle zu Geboten, Unsicherheit zu Zensur und Experten zu unantastbaren Autoritäten macht? Werden wir Handlungen wiederholen, die weder klinisch noch menschlich sinnvoll sind, nur weil die zuständige Institution sie angeordnet hat?

Die Tierschutzvereine fragten, ob die scheinbar Toten wiederbelebt werden könnten. Unsere Frage ist nun weitaus beunruhigender: Kann die Medizin ihren Mut wiedererlangen, bevor ihr Gewissen erlischt?

Referenzen

1. Sternbach GL, Varon J, Fromm RE Jr, Baskett PJF. Die Tierschutzvereine. Reanimation. 2000;45(2):71-75. doi:10.1016/S0300-9572(00)00201-X.
2. McCabe C. Die Tierschutzbewegung und der transnationale Austausch medizinischen Wissens im späten 18. und frühen 19. Jahrhundert. JR Coll Ärzte Edinb. 2019;49(2):158-164. doi:10.4997/JRCPE.2019.218.
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4. ARISE-Studienteam; ANZICS-Studiengruppe für klinische Studien. Zielgerichtete Reanimation von Patienten mit frühem septischem Schock. N Engl J Med. 2014;371(16):1496-1506. doi:10.1056/NEJMoa1404380.
5. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Studie zur frühzeitigen, zielgerichteten Reanimation bei septischem Schock. N Engl J Med. 2015;372(14):1301-1311. doi:10.1056/NEJMoa1500896.
6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidenzbasierte Medizin: Was sie ist und was sie nicht ist. BMJ. 1996;312(7023):71-72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71.
7. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Vorsicht bei frühzeitiger Intubation und maschineller Beatmung bei COVID-19. Ann Intensivpflege. 2020;10(1):78. doi:10.1186/s13613-020-00692-6.
8. Ehrmann S., Li J., Ibarra-Estrada M. et al. Wachpositionierung in Bauchlage bei akutem hypoxämischem Atemversagen im Rahmen von COVID-19: eine randomisierte, kontrollierte, multinationale, offene Meta-Studie. Lancet Respir Med. 2021;9(12):1387-1395. doi:10.1016/S2213-2600(21)00356-8.
9. US Food and Drug Administration. Recht zu versuchen [Internet]. Silver Spring (MD): FDA; 2024 [zitiert am 1. September 2026].