Wie ich in zwei kürzlich erschienenen Beiträgen dargelegt habe („Die Managerialistische Revolution in der Medizin" und "Warum wir krank sind„), lassen uns unsere medizinischen Institutionen – von Krankenhäusern und Zulassungsstellen bis zu medizinischen Fakultäten und Berufsverbänden – im Stich. Der Problemkomplex vieler dieser Institutionen macht Reformen oder Reparaturen zumindest kurzfristig unpraktisch und vielleicht sogar unmöglich. Zu viele finanzielle oder andere Interessen werden ihr Territorium nicht ohne weiteres aufgeben.
Dennoch möchte ich hier einen groben Plan für den Weg nach vorn vorschlagen. Kurzfristige Hoffnungen auf eine grundlegende Reform oder auch nur Mäßigung des Gesundheitssystems erscheinen vergeblich. Ich glaube, eine bessere Strategie besteht darin, die offiziellen Strukturen des Gesundheitssystems soweit wie möglich zu ignorieren und neue aufzubauen – Initiativen im kleinen Maßstab, mit denen die dezentralisierte medizinische Versorgung wiederhergestellt und die Patienten befähigt werden können, Verantwortung für ihre eigene Gesundheit zu übernehmen. Wir brauchen das, was die tschechischen Dissidenten der 1970er Jahre eine „Parallelpolis“ für medizinische Institutionen nannten.[I]
Diese würden die nützlichen und notwendigen Funktionen ergänzen, die in den bestehenden Strukturen fehlen, und, wo immer möglich, diese bestehenden Strukturen nutzen, um sie menschlicher zu gestalten. Diese Initiativen müssen nicht zu einem direkten Konflikt mit den Institutionen der Schulmedizin führen. Gleichzeitig gibt diese Strategie keinerlei Illusionen darüber auf, dass kosmetische Änderungen an der Schulmedizin irgendeinen bedeutenden Unterschied machen können.
Dabei geht es darum, die Räume zu besetzen, die die Medizin vorübergehend verlassen hat oder die sie nie besetzt hat. Diese parallelen Institutionen müssen kein Ghetto oder Untergrund sein; sie sind kein Schwarzmarktsystem, das sich im Verborgenen versteckt. Der Zweck dieser Institutionen ist es, das gesamte Gesundheitssystem letztendlich zu erneuern, nicht, sich vollständig daraus zurückzuziehen.[Ii]
Zugegebenermaßen wird jede Institution der Parallelpolis ein David sein, der dem Goliath eines übermächtigen und totalisierenden Gesundheitssystems gegenübersteht. Jede dieser Institutionen könnte von der Staatsmaschinerie, die als Vollstreckungsarm der institutionellen und korporativen Medizin fungiert, zerschlagen werden, wenn der Staat sie gezielt liquidieren würde. Unsere Aufgabe ist es daher, so viele dieser parallelen Strukturen und Institutionen zu schaffen, dass der eroberte Staat schließlich in seiner Reichweite begrenzt wäre: Er könnte zwar jede Institution zu jeder Zeit zerschlagen, aber es würde schließlich zu viele solcher Institutionen geben, als dass der Staat sie alle gleichzeitig ins Visier nehmen könnte.
Auf Geheiß der Regierungen forderten die medizinischen Institutionen während der Covid-Pandemie, dass wir entmachtet und isoliert werden. Die Menschen weltweit gaben ihre Souveränität auf und ließen die soziale Solidarität im Stich. Im Gegensatz dazu müssen die neuen parallelen medizinischen Institutionen die Souveränität an Einzelpersonen, Familien und Gemeinschaften zurückgeben und die soziale Solidarität stärken. Diese Institutionen müssen den Menschen helfen, Verantwortung für ihre Gesundheit zu übernehmen, und müssen stets die Arzt-Patienten-Beziehung unterstützen und externe Eingriffe in diese Beziehung minimieren.
In diesen neuen medizinischen Modellen müssen Ärzte in der Lage sein, individuelle klinische Urteile zu fällen und über angemessenen Ermessensspielraum zu verfügen. Ärzte sollten in erster Linie für die Patienten und erst in zweiter Linie für die Institutionen arbeiten. Während der Covid-Pandemie haben Regierungen die Angst als Waffe eingesetzt, um Einzelpersonen, Familien und Gemeinschaften dazu zu zwingen, ihre Souveränität aufzugeben und sie sogar vergessen zu lassen, dass sie sie einmal hatten. Um Einzelpersonen, Familien und kleinen Gemeinschaften zu helfen, ihre Fähigkeit zur Selbstverwaltung zurückzugewinnen, müssen wir den Menschen helfen, ihre Angst zu überwinden und ihren Mut zu finden.
Märkte, Kommunikation und Verwaltungsstrukturen innerhalb der Medizin sind auf nationaler und globaler Ebene zunehmend zentralisiert worden, wodurch Einzelpersonen, Familien und lokalen Gemeinschaften ihre legitime Autorität, Privatsphäre und medizinische Freiheit genommen wird. Daher müssen die neuen medizinischen Institutionen auf Technologien und Modellen dezentralisierter Kommunikation und Informationsaustauschs, verteilter Autorität und lokaler Märkte basieren. Um nur ein Beispiel unter vielen zu nennen: Abonnementmodelle der direkten Primärversorgung, die Medicare und andere Drittzahler umgehen, schießen überall im Land aus dem Boden und erweisen sich in vielen Fällen als finanziell tragfähig – sie liefern bessere Gesundheitsergebnisse zu geringeren Kosten, indem sie die teuren und überflüssigen bürokratischen Zwischenhändler ausschalten.
Einzelpersonen, Familien und lokale Gemeinschaften wurden ihrer legitimen Autorität beraubt. Um dies zu ändern, müssen die neuen medizinischen Institutionen das Subsidiaritätsprinzip unterstützen und praktische Bemühungen auf lokaler Ebene unterstützen. Neue Genossenschaften als Alternative zur traditionellen Krankenversicherung sind ein Beispiel für neueres kreatives Denken im Bereich der Kostenerstattung im Gesundheitswesen, das dieses Subsidiaritätsprinzip respektiert und Einzelpersonen und Familien hilft, ihre legitime Autorität über die Zahlungen im Gesundheitswesen aufrechtzuerhalten.
Die Homeschooling-Parallele
Wir müssen Samen säen, die vielleicht nicht zu unseren Lebzeiten vollständig keimen, und in 50- bis 100-Jahres-Schritten denken. Denken Sie an die Homeschooling-Bewegung in den Vereinigten Staaten. 1973, vor etwas mehr als 13,000 Jahren, gab es 5 Homeschooler; heute sind es XNUMX Millionen. Vor einer Generation bekamen Eltern Besuch vom Sozialamt, wenn sie ihre Kinder nicht auf „anerkannte“ öffentliche oder private Schulen schickten. Der Versuch, seine Kinder selbst zu unterrichten, galt als deklassiert, wenn nicht gar als kriminell.
Unbeirrt von Misstrauen und offener Verfolgung schuf die Homeschooling-Bewegung eine Parallelpolis, indem sie die Idee der Selbstbildung und des autonomen Lernens wieder aufgriff, die von jenen mit höheren Bildungsabschlüssen monopolisiert worden war. Zwar war nicht jeder Homeschooler erfolgreich, aber viele waren erfolgreich und zeigten, dass ihre Kinder eine hervorragende Bildung erhalten konnten – sie gewannen Buchstabierwettbewerbe, schnitten bei standardisierten Prüfungen mit Bravour ab und wurden an renommierten Universitäten zugelassen – und das zu einem Bruchteil der Kosten anderer Schulen. Diese Pioniere gründeten Genossenschaften und gründeten später oft Privat- oder Charterschulen, wodurch sie direkt oder indirekt die allgemeine Bildungslandschaft beeinflussten. Diese Bewegung veränderte schließlich das Gesicht der institutionellen Bildung. Homeschooling ist heute Teil des Mainstreams und die Ressourcen, um es zu ermöglichen, haben sich vervielfacht.
Die heutige Medizin braucht ihr eigenes Äquivalent zur Homeschooling-Bewegung. Normale Menschen müssen sich die Idee der Selbstfürsorge und der autonomen Heilung wieder aneignen, die von Ärzten und anderen Gesundheitsfachkräften monopolisiert wurde. So wie Homeschooling die Bildung deinstitutionalisiert hat, müssen wir auch das Gesundheitswesen zumindest bis zu einem gewissen Grad entmedizinalisieren. Medizinische Fachkräfte haben ihre Rolle – so wie professionelle Lehrer weiterhin eine Rolle spielten, indem sie die Pioniere des Homeschoolings beeinflussten und manchmal unterstützten. Aber Ärzte und Krankenschwestern müssen nicht die einzigen sein, die in der Stadt agieren. Mit der Zeit, vielleicht in fünfzig Jahren, wird diese dezentralisierte Gesundheitsbewegung die Praxis der institutionalisierten Medizin direkt und indirekt positiv beeinflussen.
Diese Art der Demokratisierungsbewegung, die normale Menschen ermächtigt, autonom für sich selbst zu sorgen, ist in der amerikanischen Medizin nicht ohne historisches Vorbild. Im 19. Jahrhundert erfreuten sich praktische Bücher für die häusliche medizinische Praxis großer Beliebtheit. Laut dem mit dem Pulitzer-Preis ausgezeichneten Medizinhistoriker Paul Starr „legten die Bücher in klarer, alltäglicher Sprache und ohne Latein oder Fachbegriffe den aktuellen Wissensstand über Krankheiten dar und griffen, mitunter ausdrücklich, die Vorstellung an, dass Medizin ein großes Mysterium sei.“[Iii]
Das beliebteste dieser Werke war Dr. William Buchans Hausmedizin, das den Untertitel trug: „Ein Versuch, die medizinische Kunst allgemein nützlicher zu machen, indem den Menschen gezeigt wird, was sowohl hinsichtlich der Vorbeugung als auch der Heilung von Krankheiten in ihrer eigenen Macht steht.“ Das Buch erlebte zwischen 1781 und Mitte des 1800. Jahrhunderts in Amerika mehr als dreißig Auflagen.
Obwohl der Autor Mitglied des Royal College of Physicians in Edinburgh war, der renommiertesten medizinischen Institution der Zeit, stand er dem monopolistischen Elitismus der Ärzteschaft sehr kritisch gegenüber und schrieb: „Keine Entdeckung kann jemals von allgemeinem Nutzen sein, wenn ihre Anwendung in den Händen einiger weniger liegt.“ Starr bemerkt: „Buchan hat zwar den Wert von Ärzten nicht abgetan, als es sie noch gab, aber er vertrat die Ansicht, dass Fachwissen und Ausbildung für die Behandlung der meisten Krankheiten unnötig seien … Die meisten Menschen, versicherte er den Lesern, ‚vertrauen zu wenig in ihre eigenen Bemühungen.‘“[IV]
Buchan blieb dem Nutzen von Medikamenten gegenüber grundsätzlich skeptisch und konzentrierte sich wie die hippokratischen Ärzte lieber auf Ernährung und vorbeugende Maßnahmen. In seinen eigenen Worten: „Ich halte die Verabreichung von Medikamenten immer für fragwürdig und oft gefährlich und würde den Menschen lieber beibringen, wie sie die Notwendigkeit ihrer Anwendung vermeiden können, als wie sie angewendet werden sollten.“ Wie Starr beschreibt: „Er riet wiederholt, dass Bewegung, frische Luft, eine einfache Ernährung und Sauberkeit für die Erhaltung der Gesundheit wertvoller seien als alles, was Medikamente leisten könnten.“[V] Dies gilt heute noch genauso wie zu der Zeit, als Buchan im 19. Jahrhundert seine Schriften verfasste.
Heute ist der spezifische medizinische Inhalt dieser Bücher weniger aufschlussreich als die Tatsache ihrer enormen Popularität, die auf eine Kultur hindeutete, die im Allgemeinen ein Modell der autonomen Selbstversorgung annahm, wobei das medizinische Laienwissen im Rahmen der Familie gepflegt wurde. Dies war auch eine Zeit schwerer iatrogener medizinischer Schäden, als die Hauptstützen der „Schulmedizin“ schädliche Aderlässe und Brechmittel zur Behandlung der meisten Krankheiten waren. Durch diese populären Werke der Hausmedizin wurden medizinisches Wissen – so wie es damals war – und weniger aggressive medizinische Eingriffe demokratisiert, dezentralisiert und einem möglichst breiten Publikum zugänglich gemacht. Man vertraute darauf, dass der gesunde Menschenverstand einen Großteil der notwendigen Arbeit leistete, und Ärzte standen bei Bedarf für Situationen zur Verfügung, die die Laien nicht bewältigen konnten.
Die Hippokratische Gesellschaft
Im Bereich der organisierten Medizin möchte ich nur ein Beispiel nennen: eine parallele, alternative medizinische Gesellschaft, die ich kürzlich zusammen mit drei anderen Ärzten von Duke, Harvard und Stanford gegründet habe. Die Hippokratische Gesellschaft, das zum Zeitpunkt des Verfassens dieses Artikels über Kapitel für Medizinstudenten und Medizinstudenten an acht Universitäten verfügt, dient dem Zweck, Kliniker in der Ausübung und Verfolgung guter Medizin auszubilden und zu unterstützen.[Vi] „HippSoc“, wie wir es nennen, konzentriert sich darauf, Medizinstudenten und praktizierenden Ärzten zu helfen, die Tugenden zu kultivieren, die eine gute medizinische Praxis auszeichnen. Die heutige medizinische Ethik verlangt von Ärzten oft, ihr klinisches Urteil zugunsten der Erwartungen Dritter oder der willkürlich definierten „Autonomie“ des Patienten zurückzustellen. Im Gegensatz dazu versuchen Ärzte der Hippocratic Society zu erkennen und zu tun, was gute Medizin erfordert, und erfüllen so unseren Heilberuf.
Wie ich bereits in einem kürzlich erschienenen Beitrag, die heutige Kommerzialisierung des Gesundheitswesens behandelt Ärzte als austauschbare „Anbieter“, von denen erwartet wird, dass sie „einfach ihren Job machen“ – also das tun, was die Führungseliten diktieren –, was zu einer Krise der medizinischen Moral beiträgt. Die Hippocratic Society betrachtet die Medizin als heiligen Beruf im Dienste des wahren Wohls des Patienten. In unserem Zeitalter der medizinischen Zensur fördert die HippSoc auch einen fairen, ernsthaften und offenen Diskurs über die wichtigsten Fragen, mit denen Ärzte in unserer Zeit konfrontiert sind. Entgegen der Tendenz in der Wissenschaft, Meinungsverschiedenheiten und abweichende Meinungen zu ignorieren oder zu unterdrücken, fördert diese neue medizinische Gesellschaft den öffentlichen Dialog und die Debatte über schwierige Fragen in der Medizin. Wir sind zuversichtlich, dass Ärzte durch gemeinsames Denken besser erkennen können, wie sie unseren Patienten dienen und unserem Beruf nachkommen können.
Wenn wir Erfolg haben, wird bis 2035 jedes größere Universitätsklinikum eine aktive Sektion der Hippocratic Society haben. Ein dichtes Netzwerk von erfahrenen Medizinern wird als Mentoren für Medizinstudenten dienen, und ein paralleles Netzwerk von Kliniker-Sektionen wird Praktiker in den gesamten Vereinigten Staaten und darüber hinaus unterstützen. Der Erfolg dieses Vorhabens wird nicht nur an der Anzahl der gegründeten Sektionen oder abgehaltenen Symposien gemessen, sondern vor allem am Charakter und der Entfaltung der Praktiker, die dieser Gemeinschaft angehören. Die Mitglieder der HippSoc werden von ihren Kollegen und Patienten gleichermaßen als Vorbilder des medizinischen Berufs anerkannt – als vertrauenswürdige Heiler, die sich durch Wissen und Können, Weisheit und Mitgefühl, Mut und Integrität auszeichnen.
Dies ist nur ein Beispiel unter den Hunderten neuer medizinischer Einrichtungen, die wir aufbauen müssen. Wenn wir die notwendigen Reformen nicht durchführen, werden junge Talente fehlgeleitet und ihre Energien falsch eingesetzt. Iatrogene Schäden durch die verwaltungsmäßige Medizin werden sich weiter vervielfachen. Der Verlust wird unkalkulierbar sein. Diese ernüchternde und manchmal strenge Einschätzung der aktuellen Krise der Medizin muss nicht das letzte Wort sein. Es gibt Hoffnung. Wenn es uns gelingt, parallele Institutionen aufzubauen, die zur Wiederherstellung der Medizin beitragen können, werden die Gewinne jede Anstrengung wert sein. Erneuerung ist möglich, wenn wir die Hand an den Pflug legen und die Arbeit tun.
[I] Das Konzept einer Parallelpolis wurde vom tschechischen Dissidenten Vaclav Benda entwickelt, der zusammen mit Vaclav Havel (später erster Präsident der Tschechischen Republik nach dem Fall des Kommunismus) und anderen Kollaborateuren in den 1970er Jahren gegen das sowjetische kommunistische Regime opponierte. Siehe Bendas Essay über die Parallelpolis in Václav Benda, F. Flagg Taylor und Barbara Day, Die lange Nacht des Wächters: Essays von Vaclav Benda, 1977-1989 (South Bend, Indiana: St. Augustine's Press, 2017).
[Ii] Siehe meinen Aufsatz „Rebellion, nicht Rückzug" Der amerikanische Geist, Juni 27, 2023.
[Iii] Paul Starr, Der soziale Wandel der amerikanischen Medizin (New York: Basic Books, 1982), 32.
[IV] Ibid., 33.
[V] Ibid., 34.
[Vi] Weitere Informationen, einschließlich Informationen zum Beginnen eines neuen Kapitels, finden Sie unter https://hippsoc.org.
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