Die Behandlung war schlimmer als die Krankheit.

Am 12. Dezember 1799 kehrte George Washington nach mehrstündigem Ritt durch Schnee, Hagel und Eisregen nach Mount Vernon zurück. Am nächsten Tag bekam er Halsschmerzen und Heiserkeit, und am frühen Morgen des 14. Dezembers erwachte er mit Atem- und Schluckbeschwerden. Ärzte wurden gerufen, und was dann geschah, zählt heute zu den meistdiskutierten medizinischen Fällen der amerikanischen Geschichte.

Washington mangelte es nicht an medizinischer Versorgung. Im Gegenteil, er wurde von drei erfahrenen Ärzten eingehend betreut, die die ihrer Meinung nach besten Behandlungsmethoden für einen so kranken Patienten wie ihn anwandten, darunter wiederholter Aderlass und andere Verfahren zur Linderung von Entzündungen und zur Wiederherstellung des Gleichgewichts im Körper. Spät in der Nacht starb Washington.

Auch heute, mehr als 200 Jahre später, ist die genaue Todesursache Washingtons nicht eindeutig geklärt. Einige Experten vermuten eine akute bakterielle Epiglottitis, eine schwere Pharyngitis, eine Peritonsillarabszessentzündung oder andere Ursachen einer Verstopfung der oberen Atemwege [1]. Sicher ist jedoch, dass Washington durch wiederholten Aderlass, während er bereits schwer krank war, eine große Menge Blut verlor – Schätzungen zufolge etwa 80 Unzen. Seine Ärzte wollten ihm nicht schaden. Sie glaubten, die Entzündung durch den Blutverlust einzudämmen, doch dadurch verschlimmerte sich sein Zustand. Ihr Vorgehen folgte einer langjährigen medizinischen Tradition, die auf anerkannten Theorien, Erfahrungswerten und der Autorität vieler Ärztegenerationen beruhte.

Es ist leicht, diese Geschichte im Rückblick aufgrund unseres heutigen Wissens als überlegen zu empfinden. Wir verstehen heute Dinge wie Sauerstoffversorgung, Blutvolumen, Schock, Infektionen, Atemwegsmanagement, Infusionen, Antibiotika und erweiterte lebenserhaltende Maßnahmen. Washingtons Ärzte besaßen dieses Wissen nicht. Sie als primitiv zu bezeichnen, greift jedoch zu kurz. Sie waren ausgebildete Ärzte, die ihr bestes Wissen einsetzten, um ihren Patienten zu retten. Die eigentliche Frage ist nicht, warum Ärzte im Jahr 1799 glaubten, Aderlass würde helfen. Vielmehr sollten wir uns fragen, welche Behandlungen wir heute mit demselben Vertrauen anwenden, das zukünftige Ärzte vielleicht kaum glauben können.

Der Friedhof guter Ideen in der Medizin

Die Medizin bewegt sich seit jeher im Spannungsfeld zwischen dem, was wir wissen, und dem, was wir nicht wissen. Patienten erkranken heute, doch eindeutige wissenschaftliche Antworten zu finden, kann Jahre oder sogar Jahrzehnte dauern. Ärzte müssen beobachten, Vermutungen anstellen, behandeln und ihre Therapie anpassen. Dieser Prozess hat zu einigen unserer größten Errungenschaften geführt. Die Anästhesie ermöglichte Operationen. Antibiotika machten lebensbedrohliche Infektionen behandelbar. Insulin veränderte die Prognose für Typ-1-Diabetes. Intensivmedizin, Organtransplantationen, Dialyse, Krebsbehandlungen und Herzoperationen retten heute Menschen, die früher nicht überlebt hätten. Fehler in der Medizin einzugestehen bedeutet nicht, die erzielten Fortschritte zu ignorieren.

Doch die Geschichte zeigt auch, dass viele Behandlungen, die einst als wirksame Medizin galten, heute als schädlich gelten. Der Aderlass ist das bekannteste Beispiel, da er sich heute als eindeutig falsch erwiesen hat. Jahrhundertelang entsprach er der gängigen Theorie, dass Krankheiten durch ein Ungleichgewicht der Körperflüssigkeiten entstehen, weshalb die Blutentnahme Linderung verschaffen sollte. Manche Patienten erholten sich nach dem Aderlass, einfach weil viele Krankheiten von selbst ausheilen, und diese Fälle ließen die Praxis wirksam erscheinen. Wenn Patienten starben, gaben Ärzte oft der Schwere der Krankheit die Schuld, nicht der Behandlung. Ohne fundierte Studien bestätigten die Erfahrungen der Ärzte immer wieder ihre bestehenden Überzeugungen.

Quecksilber liefert ein weiteres ernüchterndes Beispiel. Quecksilberverbindungen wurden trotz ihrer erheblichen Giftigkeit jahrhundertelang zur Behandlung von Syphilis und anderen Krankheiten eingesetzt. Aufzeichnungen belegen, dass Quecksilber auf vielfältige Weise verwendet wurde, unter anderem in Form von Salben, Tabletten, Injektionen und sogar Dämpfen [2]. Patienten litten häufig unter starkem Speichelfluss, Mundgeschwüren, Zahnverlust, Nervenschäden und anderen schwerwiegenden Problemen. Dennoch wurden einige dieser Nebenwirkungen als Beweis für die Wirksamkeit der Behandlung angesehen.

Die Verwendung von Quecksilber hielt sich so lange, nicht weil Ärzte unintelligent waren, sondern weil anerkannte Theorien, Traditionen, Autoritäten und Erfahrungsberichte sie stützten. Wenn eine Praxis neu ist, müssen ihre Befürworter die Frage beantworten: Warum sollte sie übernommen werden? Nach einer weitverbreiteten Anwendung verschiebt sich die Beweislast, und Skeptiker müssen nun beweisen, warum sie aufgegeben werden sollte. Aus einer Praxis wird eine Gewohnheit, aus einer Gewohnheit ein Standard, und dieser Standard erlangt schließlich moralische und institutionelle Autorität.

Der Arzt, der der gängigen Praxis folgt, erscheint verantwortungsbewusst, selbst wenn die Beweislage unvollständig ist, während der Arzt, der sie hinterfragt, leichtsinnig wirken kann. Diese Asymmetrie trägt dazu bei, zu erklären, warum medizinische Praktiken fortbestehen können, selbst wenn ihre wissenschaftlichen Grundlagen zu bröckeln beginnen.

Wenn mehr Behandlung eine bessere Behandlung bedeutete

Kaum ein Beispiel verdeutlicht die verführerische Logik aggressiver Behandlungsmethoden so eindrücklich wie die Geschichte der Brustkrebschirurgie. Im Großteil des 20. Jahrhunderts galt die radikale Halsted-Mastektomie als vorherrschende chirurgische Methode bei Brustkrebs. Bei diesem Eingriff wurden die Brust, die Brustmuskulatur und ausgedehntes regionales Lymphgewebe entfernt. Nach dem damals vorherrschenden Modell der Krebsbiologie schien diese Argumentation überzeugend: Wenn sich Krebs von einem Primärtumor ausbreitet, sollte die Entfernung von mehr Gewebe eine bessere lokale Kontrolle und somit eine höhere Überlebensrate ermöglichen.

Die Operation war anatomisch beeindruckend, aber für die Patientinnen sehr belastend. Häufig litten Frauen unter schweren Entstellungen, Funktionsverlust, Schwellungen, Schmerzen und psychischen Traumata. Die eigentliche Frage war nicht, ob bei der radikalen Mastektomie mehr Gewebe entfernt wurde (was eindeutig der Fall war), sondern ob die Entfernung von mehr Gewebe tatsächlich zu besseren Ergebnissen für die Patientinnen führte.

Randomisierte Studien stellten diese Annahme schließlich infrage. Die NSABP-B-04-Studie (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) verglich die radikale Mastektomie mit weniger invasiven Verfahren. Nach 25 Jahren Nachbeobachtung fanden die Forscher keinen signifikanten Überlebensvorteil durch die radikale Operation in den untersuchten Populationen [3]. Die NSABP-B-06-Studie zeigte anschließend, dass brusterhaltende Operationen mit anschließender Bestrahlung bei geeignet ausgewählten Frauen mit invasivem Brustkrebs ein mit der Mastektomie vergleichbares Langzeitüberleben ermöglichen können [4]. Langzeitergebnisse der Mailänder Studie belegten ebenfalls, dass brusterhaltende Operationen bei Frauen mit kleinen Brustkrebstumoren ein mit der radikalen Mastektomie vergleichbares Überleben erzielen können [5].

Diese Lektion gilt für weit mehr als nur Brustkrebs. In der Medizin wird oft mehr mit besser verwechselt. Wir tappen immer noch in diese Falle. Mehr Tests können zu Fehlalarmen und unnötigen Befunden führen. Mehr Medikamente können Nebenwirkungen und Wechselwirkungen verursachen. Das Streben nach strengeren Therapiezielen kann neue Probleme schaffen. Invasivere Eingriffe können Patientinnen schaden, ohne ihnen ein längeres oder besseres Leben zu ermöglichen. Die Medizin hat ihre Grenzen, und manchmal ist es am klügsten zu erkennen, dass mehr Behandlung nicht immer besser ist.

Als sich der Monitor verbesserte und der Patient starb

Das wohl deutlichste moderne Beispiel für eine Intervention, die zwar eine physiologische Anomalie erfolgreich korrigierte, aber gleichzeitig den Krankheitsverlauf verschlechterte, stammt aus der Kardiologie. Ärzte erkannten, dass ventrikuläre Extrasystolen nach einem Herzinfarkt mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Herztod einhergingen. Die daraus resultierende Schlussfolgerung schien nahezu unausweichlich: Wenn ventrikuläre Extrasystolen Patienten mit einem höheren Risiko identifizierten und Antiarrhythmika diese unterdrücken konnten, dann sollte die Unterdrückung dieser Arrhythmien die Sterblichkeit senken.

Die Medikamente erfüllten ihre beabsichtigte physiologische Funktion hervorragend. Encainid und Flecainid unterdrückten ventrikuläre Extrasystolen, und die EKG-Anomalie besserte sich. Leider erholten sich die Patienten nicht. Die CAST-Studie (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) zeigte, dass Patienten, die Encainid oder Flecainid erhielten, deutlich mehr arrhythmiebedingte Todesfälle und nicht-tödliche Herzstillstände erlitten als Patienten unter Placebo, obwohl die Arrhythmien, die die Ärzte zu beseitigen suchten, erfolgreich unterdrückt wurden [6]. Weitere Berichte bestätigten die erhöhte Mortalität im Zusammenhang mit diesen Medikamenten in dieser Patientengruppe [7].

CAST sollte weiterhin Pflichtlektüre für Ärzte bleiben, da es eine der hartnäckigsten intellektuellen Fallen der Medizin aufdeckt: die Verwechslung eines Surrogatparameters mit einem patientenzentrierten Ergebnis. Der Zusammenhang zwischen ventrikulären Extrasystolen und Mortalität war real, ebenso wie die Fähigkeit der Medikamente, diese Extrasystolen zu unterdrücken. Das Problem lag in der Annahme, die diese beiden Beobachtungen miteinander verband. Die Unterdrückung des Markers beseitigte das zugrunde liegende Risiko nicht; stattdessen führte sie zu einem neuen, tödlichen Risiko. Die Überwachungsergebnisse schienen besser zu sein, während die Wahrscheinlichkeit für den Patienten, zu sterben, stieg.

Die moderne Medizin erzeugt riesige Datenmengen. Wir erfassen Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Blutzucker, Nierenfunktion, Cholesterin, Entzündungswerte, Herzfunktion, Tumorgröße, Lungenkapazität, Knochendichte und viele weitere Werte. Diese Messungen haben die Medizin verändert, können aber auch dazu führen, dass wir uns auf Zahlen statt auf den Menschen konzentrieren. Ein Testergebnis kann ein Risiko aufzeigen, ohne es zu verursachen. Ein abweichender Wert kann mit negativen Folgen verbunden sein, doch die Korrektur des Wertes hilft dem Patienten nicht immer. Letztendlich steht der Patient im Mittelpunkt – nicht das Laborergebnis oder die Untersuchung.

Eine Lektion aus der Intensivstation

Die Intensivmedizin liefert ein weiteres eindrucksvolles Beispiel. Hyperglykämie tritt häufig bei schweren Erkrankungen auf und wurde wiederholt mit negativen Folgen in Verbindung gebracht. Eine einflussreiche randomisierte Studie aus dem Jahr 2001 berichtete über eine reduzierte Morbidität und Mortalität bei chirurgischen Intensivpatienten, die mit einer intensivierten Insulintherapie behandelt wurden [8]. Die biologische Begründung war einleuchtend: Hyperglykämie war mit schlechten Behandlungsergebnissen assoziiert, Insulin senkte den Blutzuckerspiegel, und die Aufrechterhaltung eines nahezu normalen Blutzuckerspiegels erschien physiologischer als das Zulassen einer ausgeprägten Hyperglykämie.

Die Ergebnisse hatten enorme Auswirkungen. Intensivstationen entwickelten neue Protokolle, Pflegekräfte passten die Insulindosen an und der Blutzucker wurde regelmäßig kontrolliert. Eine strenge Blutzuckerkontrolle wurde in vielen Krankenhäusern zu einem zentralen Bestandteil der Intensivpflege. Dieses Muster war bekannt: Eine Beobachtung führte zu einer Theorie, eine Studie bestätigte sie, und schon bald wurde die Idee zum Standard. Doch 2009 zeigte die NICE-SUGAR-Studie, in der über 6,000 schwerkranke Erwachsene randomisiert wurden, dass eine intensive Blutzuckerkontrolle die 90-Tage-Mortalität erhöhte und das Risiko schwerer Hypoglykämien deutlich steigerte [9]. Erneut stand die Medizin vor der Frage, ob man einen abnormalen physiologischen Wert korrigieren oder den Patientenzustand verbessern sollte.

Für jemanden wie mich, der seit Jahrzehnten schwerkranke Patienten betreut, ist diese Erkenntnis besonders wichtig. Die Reaktionen des Körpers bei Schock, Infektionen, Traumata, Atemversagen und Organfunktionsstörungen sind äußerst komplex. Manche Veränderungen sind schädlich, manche hilfreich, und manche sind in einer Situation gut, in einer anderen aber schlecht. Auf der Intensivstation ist es verlockend, jeden auffälligen Wert korrigieren zu wollen, weil so vieles messbar und veränderbar ist. Doch Menschen sind keine Maschinen, und nicht jeder Wert muss wieder in den Normalbereich gebracht werden.

Das bedeutet nicht, dass das Verständnis des Körpers unwichtig ist oder dass Studien alle Fragen beantworten. Es bedeutet vielmehr, dass Theorie, Erfahrung und Forschung einander hinterfragen müssen. Sich ausschließlich auf die Funktionsweise des Körpers zu konzentrieren, kann in die Irre führen, und auch die Verwendung von Studienergebnissen ohne Berücksichtigung realer Patienten kann problematisch sein. Gute Medizin entsteht im Spannungsfeld dieser Ansätze.

Als der gesunde Menschenverstand falsch lag

Manche Praktiken bestehen fort, nicht aufgrund ausgefeilter biologischer Theorien, sondern weil sie schlichtweg vernünftig erscheinen. Lange Bettruhe nach einem Herzinfarkt war eine solche Praxis. War das Herz verletzt, schien es ratsam, körperliche Anstrengung zu minimieren. Patienten, die sich von einem akuten Koronarereignis erholten, wurden daher früher oft über längere Zeiträume, manchmal wochenlang, ans Bett gefesselt.

Dieser Ansatz erschien zwar intuitiv einleuchtend, war aber mit hohen physiologischen Kosten verbunden. Immobilisierung fördert Dekonditionierung, venöse Stauung, Muskelabbau, orthostatische Intoleranz, pulmonale Komplikationen und psychische Abhängigkeit. Mitte des 20. Jahrhunderts stellten Ärzte wie Samuel Levine und Bernard Lown die Langzeitimmobilisierung infrage und plädierten für eine frühere Schonung und Mobilisierung nach einer Koronarthrombose [10]. Die moderne Kardiologie wandte sich schließlich deutlich von der Annahme ab, dass längere Inaktivität per se schützend wirke.

Diese Lektion ist nicht immer offensichtlich. Schädliche Medizin bedeutet nicht immer, zu viel zu tun. Manchmal liegt der Fehler darin, zu viel zurückzuhalten, anstatt ein unnötiges Medikament zu verabreichen oder einen Eingriff durchzuführen. Die Medizin kann es mit Behandlungen übertreiben, aber auch, indem sie Patienten bettlägerig hält, übermäßig überwacht, zu viele Regeln aufstellt, zu viele Tests durchführt oder normales Verhalten als Krankheit interpretiert. Der gemeinsame Nenner ist nicht Aggression, sondern Gewissheit ohne ausreichende Beweise.

Wenn etablierte Medizin ihre Wirkung umkehrt

Die Fähigkeit der Medizin, sich in ihren Behandlungsmethoden zu ändern, ist eine ihrer größten Stärken. Doch medizinische Revisionen offenbaren auch eine unangenehme Realität: Behandlungsmethoden können sich weit verbreiten, bevor eindeutige Beweise ihre Ineffektivität oder Schädlichkeit belegen. Prasad und Kollegen untersuchten Publikationen eines Jahrzehnts in einer renommierten medizinischen Fachzeitschrift und identifizierten 146 Beispiele, in denen neue Erkenntnisse etablierten medizinischen Praktiken widersprachen [11]. Solche Studien können die genaue Häufigkeit von Revisionen in der gesamten Medizin nicht bestimmen, da der Nenner stark von der Auswahl und Definition der Behandlungsmethoden abhängt. Das zugrundeliegende Phänomen ist jedoch unbestreitbar.

Medizinische Behandlungsmethoden werden aus verschiedenen Gründen häufig geändert. Frühe Studien sind oft klein, beobachtend oder auf bestimmte Patientengruppen beschränkt. Manchmal konzentrieren sich Ärzte auf Testergebnisse statt auf die tatsächlichen Behandlungsergebnisse. Behandlungen können sich durchsetzen, weil sie logisch erscheinen, und Begeisterung kann sich schneller verbreiten als fundierte Beweise. Sobald eine Methode gängig ist, können Arbeitsplätze, Krankenhausrichtlinien, Versicherungszahlungen, Leistungskennzahlen und Patientenerwartungen davon abhängen. Dann ist es oft schwieriger, die Methode wieder abzuschaffen, als sie einzuführen.

Eine sorgfältige Überprüfung von Studien zu etablierten medizinischen Verfahren zeigt, dass auch in der modernen Medizin Umbrüche vorkommen, nicht nur bei alten oder seltenen Behandlungen [12]. Entscheidend ist nicht, dass Ärzte alles infrage stellen sollten. Totales Misstrauen ist genauso unvernünftig wie blinder Glaube. Die eigentliche Lehre ist, dass die Bezeichnung „Standardbehandlung“ nicht bedeutet, dass sie nicht falsch sein kann.

Eine kurze Lektion aus Covid-19

Covid-19 hat gezeigt, wie Medizin und öffentliche Gesundheit mitunter unter großer Unsicherheit handeln müssen. Ein neues Virus breitete sich rasant aus, Krankenhäuser waren überlastet, und Entscheidungen mussten getroffen werden, bevor gesicherte Erkenntnisse vorlagen. Vorsicht war angebracht. Doch es lohnt sich, genauer hinzusehen, wie schnell manche vorläufigen Empfehlungen als sicherer galten, als es die Beweislage tatsächlich zuließ.

Physische Distanzierung verdeutlicht das Problem. Eine umfassende systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2020, die SARS-CoV-2, SARS-CoV und MERS-CoV untersuchte, befürwortete physische Distanzierung und legte nahe, dass ein größerer Abstand einen besseren Schutz bieten könnte. Die Evidenz basierte jedoch ausschließlich auf Beobachtungen ohne randomisierte Studien, und die Autoren räumten wichtige Einschränkungen ein [13]. Die bekannte 1,8-Meter-Regel etablierte sich dennoch als bemerkenswert präzise Regel im öffentlichen Leben. Spätere Erkenntnisse, die die Übertragung durch Aerosole und die Luft betonten, zeigten, dass das Risiko nicht auf einen festen Radius um jede Person reduziert werden konnte; insbesondere in Innenräumen spielten Belüftung, Expositionsdauer, Menschenansammlungen und Lautäußerungen eine entscheidende Rolle [14].

Das gleiche Bedürfnis nach differenzierter Betrachtung galt auch für Masken. Randomisierte Studienergebnisse waren komplexer, als von beiden Seiten der darauffolgenden politischen Debatte oft eingeräumt wurde. Die DANMASK-19-Studie zeigte keine statistisch signifikante Reduktion der Infektionen bei Personen, denen im untersuchten Umfeld das Tragen von OP-Masken empfohlen wurde, obwohl die Konfidenzintervalle einen Nutzen nicht ausschlossen und die Studie nicht primär auf die Bewertung der Infektionskontrolle ausgelegt war [15].

Eine Cluster-randomisierte Studie in Bangladesch zeigte, dass eine Intervention zur Förderung des Tragens von Masken in der Bevölkerung eine moderate Reduktion der symptomatischen Seroprävalenz bewirkte, wobei der größte Nutzen mit chirurgischen Masken verbunden war [16]. Eine spätere Cochrane-Übersichtsarbeit stellte erhebliche Unsicherheiten und methodische Einschränkungen in randomisierten Studien zu physikalischen Interventionen gegen respiratorische Viren fest [17].

Es geht nicht darum, dass Abstandhalten oder Masken nie zur Eindämmung der Ausbreitung beitragen. Es geht darum, dass Notfallmaßnahmen die ihnen zugrunde liegende Unsicherheit offenlegen sollten. Eine Vorsichtsmaßnahme ist kein bewiesenes Naturgesetz. Es hätte selbstverständlich sein müssen, zu hinterfragen, ob 1,80 Meter Abstand besser sind als 90 Zentimeter, ob das Tragen von Masken im Freien sinnvoll ist, ob Stoffmasken und OP-Masken gleichwertig sind oder ob die Kosten für Verordnungen gerechtfertigt sind. Die Wissenschaft wird gestärkt, nicht geschwächt, wenn neue Erkenntnisse vorübergehende Empfehlungen infrage stellen.

Wenn Richtlinien zu Geboten werden

Klinische Leitlinien zählen zu den größten Errungenschaften der modernen Medizin. Kein Arzt kann jede einzelne Publikation zu jeder Krankheit selbstständig bewerten, und gut konzipierte Leitlinien fassen umfangreiches Wissen in praktischen Empfehlungen zusammen. Richtig angewendet, verbessern sie die Versorgung und reduzieren unnötige Abweichungen. Das Problem entsteht, wenn eine Leitlinie aufhört, Empfehlungen auszusprechen und anfängt, Anweisungen zu erteilen.

Dieser Wandel vollzieht sich meist schleichend. Zunächst bemerkt jemand etwas und entwickelt eine Theorie. Studien stützen diese Theorie, dann geben Fachgruppen Empfehlungen ab. Krankenhäuser wandeln diese in Protokolle um, elektronische Patientenakten in Checklisten und Warnmeldungen, Versicherer knüpfen Zahlungen an die Einhaltung der Regeln, und die Verwaltung nutzt sie zur Leistungsmessung.

Letztendlich kann eine auf begrenzten Erkenntnissen basierende Schlussfolgerung sich wie eine unumstößliche Krankenhausvorgabe anfühlen. Ärzte fragen sich dann eher: „Was schreibt das Protokoll vor?“, anstatt: „Was braucht dieser Patient?“ Diese Fragen führen häufig zur gleichen Antwort, aber nicht immer. Leitlinien beschreiben Populationen, Ärzte hingegen behandeln Individuen. Alter, Begleiterkrankungen, konkurrierende Risiken, besondere physiologische Gegebenheiten, Vorbehandlungen, Patientenpräferenzen und Behandlungsziele können dazu führen, dass eine allgemein sinnvolle Empfehlung für den Einzelnen ungeeignet ist.

Die ursprüngliche Formulierung der evidenzbasierten Medizin integrierte explizit die besten verfügbaren externen Evidenzen mit individueller klinischer Expertise [18]. Evidenzbasierte Medizin war nie darauf ausgelegt, Urteilsvermögen zu eliminieren. Dennoch können bürokratische Gesundheitssysteme die evidenzbasierte Medizin in eine auf Compliance basierende Medizin verwandeln, in der die Einhaltung einer Kennzahl wichtiger ist als das Verständnis für deren Zweck.

Nach vielen Jahren der Betreuung schwerstkranker Patienten habe ich festgestellt, dass die schwierigsten Fälle oft diejenigen sind, die nicht dem Lehrbuch entsprechen. Ein Patient mit Sepsis folgt nicht immer dem Behandlungsalgorithmus. Ein älterer Patient mit mehreren chronischen Erkrankungen kann nicht so behandelt werden, als ob jede Krankheit einzeln vorläge. Wahre Medizin beginnt dort, wo die Leitlinien nicht mehr ausreichen.

Das moderne Aderlassproblem

Früher verwendeten Ärzte Hilfsmittel wie Lanzetten, Blutegel, Quecksilber und führten umfangreiche Operationen durch. Heute stehen uns computergestützte Checklisten, moderne Scans, Labormarker, Gentests, künstliche Intelligenz, komplexe Modelle und unzählige klinische Leitlinien zur Verfügung. Unsere Instrumente sind deutlich leistungsfähiger, doch bessere Technologie ändert nichts an der menschlichen Natur. Im Gegenteil: Manchmal kann Technologie Fehler sogar schneller verbreiten als je zuvor.

Wendet ein Arzt eine fragwürdige Behandlungsmethode an, sind zunächst nur seine Patienten betroffen. Wird eine fragwürdige Behandlung jedoch in einen nationalen Behandlungspfad integriert, kann dies Millionen von Menschen betreffen. Wird eine Empfehlung in die elektronischen Patientenakten aufgenommen, kann sie in Hunderten von Krankenhäusern gleichzeitig sichtbar sein. Standardisierung ist sehr hilfreich, wenn der Standard korrekt ist. Ist er jedoch fehlerhaft, verbreiten sich Fehler schnell.

Dies ist keine Kritik an Technologie, Leitlinien, dem öffentlichen Gesundheitswesen, der Forschung oder der evidenzbasierten Medizin. Es ist eine Warnung davor, kritisches Denken aufzugeben. Skepsis schadet der Wissenschaft nicht; sorgfältiges Hinterfragen ist eines ihrer wichtigsten Werkzeuge. Jede Empfehlung sollte angesichts neuer Erkenntnisse revidierbar sein, und jeder Arzt sollte sich genügend Unabhängigkeit bewahren, um zu hinterfragen, ob sein Handeln dem Patienten tatsächlich hilft.

Die Kosten, die entstehen, wenn man etwas tut

In der Medizin wird Handeln belohnt. Patienten suchen verständlicherweise Ärzte auf, weil sie Hilfe benötigen, und Ärzte sind darin geschult, Probleme zu erkennen und einzugreifen. Krankenhäuser sind auf Interventionen ausgerichtet, und die Kostenerstattung im Gesundheitswesen hat in der Vergangenheit Eingriffe, Tests, Arztbesuche und Behandlungen stärker honoriert als überlegtes Zurückhalten. Hinzu kommt der enorme emotionale Druck, zu handeln, wenn sich der Zustand eines Patienten verschlechtert.

Intensivmediziner wie ich verstehen diesen Impuls besonders gut. Wir intubieren, beatmen, dialysieren, kardiovertieren, reanimieren, infundieren, drainieren, überwachen und unterstützen versagende Organe. Diese Maßnahmen retten täglich Leben. Im Laufe meiner Karriere habe ich Patienten erlebt, die Krankheiten und Organversagen überlebt haben, die nur wenige Jahrzehnte zuvor unweigerlich tödlich gewesen wären. Wer die Geschichte medizinischer Fehler als Argument dafür heranzieht, dass die moderne Medizin nicht funktioniert, hat aus dieser Geschichte genau die falsche Lehre gezogen.

Dennoch zeigt die Erfahrung, dass jede Behandlung ihren Preis hat. Beatmungsgeräte können Leben retten, aber auch die Lunge schädigen. Zentrale Venenkatheter ermöglichen lebensrettende Behandlungen, können aber Infektionen, Blutgerinnsel und andere Probleme verursachen. Blutverdünner beugen Blutgerinnseln vor, erhöhen aber das Blutungsrisiko. Antibiotika heilen Infektionen, können aber Nebenwirkungen hervorrufen, Resistenzen fördern und die Darmflora stören. Beruhigungsmittel erleichtern Patienten die Beatmung, können aber zu Verwirrung und Schwäche führen. Bildgebende Verfahren können behandelbare Probleme aufdecken, führen aber auch zu weiteren Untersuchungen, Eingriffen, Sorgen und Kosten.

Die eigentliche Frage in der Medizin ist also nicht nur, ob wir etwas tun können, sondern ob es dem Patienten tatsächlich hilft. Das klingt in der Theorie selbstverständlich, doch die Geschichte zeigt, dass es in der Praxis viel schwieriger ist, sich daran zu erinnern.

Was werden Ärzte über uns sagen?

Stellen Sie sich einen Arzt im Jahr 2076 vor, der die Medizin des Jahres 2026 studiert. Welche Behandlungsmethoden werden ihm primitiv erscheinen? Welche Operationen werden als unnötig aggressiv wahrgenommen? Welche Medikamente werden erschreckend häufig verschrieben? Welche Laborwerte werden ihm willkürlich erscheinen? Welche Screening-Programme werden mehr Untersuchungen als Nutzen gebracht haben? Welche Diagnosekategorien werden verschwunden sein, weil wir die Krankheitsbiologie völlig anders verstehen?

Wir kennen die Antworten nicht, und genau deshalb ist es so wichtig, Fragen zu stellen. Unsicherheit einzugestehen ist keine Schwäche. Es zeugt von Disziplin und Besonnenheit. Die Geschichte lehrt uns, vorsichtig zu sein, wenn jemand behauptet, alle großen Fragen seien geklärt, denn Fortschritt entsteht oft durch die erneute Auseinandersetzung mit diesen Fragen.

Das bedeutet nicht, dass alles Wissen vergänglich ist oder dass jede medizinische Empfehlung gleichermaßen infrage gestellt werden sollte. Die moderne Medizin verfügt über viele Behandlungsmethoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist. Antibiotika heilen bakterielle Infektionen. Insulin rettet Leben bei Typ-1-Diabetes. Die Wiederherstellung der Durchblutung schützt den Herzmuskel. Impfungen haben unzählige Infektionen verhindert. Traumachirurgie rettet Menschen mit Blutungen, und Krebsbehandlungen heilen heute einige Krebsarten, die früher tödlich waren. Die Lehre daraus ist, nicht das Vertrauen in die Medizin zu verlieren, sondern bescheiden zu bleiben, was wirklich bewiesen ist und was lediglich wahrscheinlich, traditionell, populär oder bequem erscheint.

Demut als klinische Kompetenz

Man bezeichnet Demut oft als Tugend oder Charaktereigenschaft. In der Medizin sollte sie jedoch als Fähigkeit betrachtet werden. Demut prägt, wie Ärzte Befunde interpretieren, Patienten zuhören, auf Überraschungen reagieren, Diagnosen überdenken und Behandlungen anpassen, wenn sie einen Fehler erkennen. Ein Arzt, der sich nicht eingestehen kann, dass er sich irren könnte, kann gefährlich werden.

Die besten Ärzte, die ich kenne, vereinten Entschlossenheit mit Demut. Sie konnten schnell handeln, wenn ein Patient in Gefahr war, aber genauso schnell ihre Meinung ändern, wenn neue Erkenntnisse vorlagen. Sie wussten, dass es keine Schwäche ist, seine Meinung aufgrund neuer Beweise zu ändern. Genau darum geht es in der Wissenschaft. Wenn Gewissheit hingegen Teil der Identität eines Arztes wird, kann jede Infragestellung einer Behandlung als persönlicher Angriff empfunden werden.

Die medizinische Ausbildung sollte diese Lektion klar vermitteln. Studierende verbringen Jahre damit, Unmengen an Informationen zu lernen, oft so, als sei jede Antwort endgültig, weil es in Prüfungen so gefordert wird. Doch die Realität sieht anders aus. Patienten entsprechen nicht immer dem Lehrbuch. Sie bewegen sich in den Grauzonen zwischen Kapiteln, Studien, Leitlinien und ihrer eigenen Biologie. Der Umgang mit Unsicherheit, ohne in Panik zu verfallen, ist wohl eine der wichtigsten Fähigkeiten, die ein Arzt erlernen kann.

Zurück nach Mount Vernon

George Washington starb am späten Abend des 14. Dezember 1799 im Beisein von Ärzten, die alles versuchten, sein Leben zu retten. Sie wandten die ihnen zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden an und folgten ihrem damaligen Verständnis von Krankheiten. Ihre Absichten waren gut; sie waren zuversichtlich, und ihre Methoden wurden von ihren Kollegen akzeptiert. Rückblickend lässt sich jedoch erkennen, dass ihre Behandlungen seinen Zustand möglicherweise sogar verschlimmert haben.

Man könnte meinen, die moderne Medizin könne solche Fehler nicht mehr machen. Wir wissen viel mehr über Krankheiten, unsere Wissenschaft ist fortschrittlicher, und unsere Behandlungsmethoden würden den Ärzten in Washington wie ein Wunder vorkommen. Doch die Technologie hat sich schneller entwickelt als die menschliche Natur. Wir lassen uns nach wie vor von Autoritäten, Trends, cleveren Theorien, Erzählungen, Testergebnissen, Geld, Arbeitsdruck und dem Bedürfnis, anderen zuzustimmen, beeinflussen. Sie glaubten, gute Medizin zu praktizieren, genau wie wir.

Die Lehre daraus ist nicht, auf Washingtons Ärzte herabzusehen. Vielmehr sollten wir uns in ihnen wiedererkennen und die Fähigkeit bewahren, selbst unsere vertrautesten Annahmen zu hinterfragen. Wir sollten Behandlungen mit fundierten wissenschaftlichen Erkenntnissen befürworten, Leitlinien intelligent anwenden, Technologien begeistert einsetzen, wenn sie die Behandlungsergebnisse verbessern, und entschlossen handeln, wenn das Leben eines Patienten von einer Intervention abhängt. Gleichzeitig müssen wir bereit sein, zu beobachten, zu überdenken, zu revidieren und gelegentlich einzugestehen, dass das, was allgemein als wahr gilt, vielleicht doch nicht stimmt.

Im Moment gibt es mit ziemlicher Sicherheit eine Behandlungsmethode, die nur deshalb angewendet wird, weil alle davon ausgehen, dass sie wirkt; ein Laborergebnis, das manipuliert wird, weil alle denken, dass ein abweichendes Ergebnis gleichbedeutend mit etwas Schlechtem ist; ein Medikament, das weiter eingenommen wird, weil ein Absetzen riskant erscheint; oder ein Protokoll, das befolgt wird, weil es unangenehm ist, es zu hinterfragen. Wir wissen nicht, welche dieser Entwicklungen zukünftige Ärzte überraschen werden. Genau deshalb ist Demut so wichtig.

Washingtons Ärzte wollten ihn unbedingt retten. Sie waren ausgebildet, erfahren und überzeugt, dass etwas zu tun besser war als nichts. Heute, über 200 Jahre später, wissen wir, dass gute Absichten, gängige Praxis und logische Theorien nicht ausreichen. Letztendlich muss die Medizin immer die schwierigste Frage stellen: Helfen wir dem Patienten wirklich? Manchmal ändert sich die Antwort im Laufe der Zeit. Wenn das der Fall ist, müssen auch die Ärzte bereit sein, sich anzupassen, denn die Geschichte zeigt, dass die Grenze zwischen Helfen und Schädigen viel schmaler sein kann, als wir denken.

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