Die Ergebnisse psychiatrischer Medikamentenstudien sind nicht aussagekräftig, und auch psychiatrische Diagnosen und Medikamentenklassennamen sind problematisch. Laut DSM-5 verursacht eine schwere Depression „klinisch signifikante Belastungen oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen“.1 Es ist umgekehrt. Menschen werden depressiv, weil sie Schwierigkeiten in ihrem Leben haben, nicht weil sie von einem Depressionsmonster befallen werden, das mit sogenannten Antidepressiva – wie Antibiotika, die Bakterien abtöten – bekämpft werden kann.
Die Patienten möchten über ein normales Funktionsniveau verfügen und ein sinnvolles Leben führen.2 Dennoch habe ich keine einzige placebokontrollierte Studie zu Depressionsmedikamenten gesehen, die über derartige Ergebnisse berichtet hätte, mit einer Ausnahme. Diese war unethisch, weil die Medikamente bei der Hälfte der Patienten abrupt abgesetzt wurden, was ihnen erheblichen Schaden zufügte, da sie Entzugserscheinungen entwickelten.3 Patienten unter Paroxetin berichteten von einer statistisch signifikanten Verschlechterung ihrer Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz, ihrer Beziehungen, ihres sozialen Lebens und ihrer allgemeinen Leistungsfähigkeit. Die Studie wurde von Eli Lilly, dem Hersteller von Fluoxetin, gesponsert, dessen aktiver Metabolit eine Halbwertszeit von ein bis zwei Wochen hat. Daher wird den Patienten unter Fluoxetin während eines fünftägigen Zeitraums, in dem das Medikament ohne ihr Wissen auf ein Placebo umgestellt wurde, kaum Schaden zugefügt.
Die Ergebnisse von Psychopharmakastudien werden anhand von Bewertungsskalen gemessen, obwohl die Ergebnisse keine Aussage darüber ermöglichen, ob sich der Zustand der Patienten in für sie relevanter Weise verbessert hat. Diese Möglichkeit lässt sich jedoch ausschließen, da die mit solchen Skalen erzielten Effekte sowohl bei Depressions- als auch bei Psychosemitteln deutlich geringer sind als der geringste klinisch relevante Unterschied zu Placebo.4 Daher wirken die Medikamente nicht, nicht einmal bei sehr schweren Depressionen.4 Dies wird den Patienten nicht gesagt.
Statistischer Hokuspokus
Wir hören ständig von den enormen Auswirkungen von Psychopharmaka. Dies liegt normalerweise daran, dass die Daten auf einer Rangskala in einem Akt statistischen Hokuspokus in die Anzahl der Patienten dichotomisiert werden, bei denen sich der Zustand verbessert hat.
Ein kürzlich erschienener anonymer Leitartikel in der Lanzette veranschaulicht dies.5 Es wurde eine Netzwerk-Metaanalyse von Cipriani et al. aus dem Jahr 2018 zitiert.6 Dabei wurde festgestellt, dass „alle Antidepressiva bei Erwachsenen mit der Diagnose einer schweren depressiven Störung wirksamer sind als Placebos, wobei die Odds Ratios zwischen 2.23 und 1.37 liegen“ (in der Metaanalyse gab es keinen Durchschnitt für alle Medikamente, er hätte jedoch bei etwa 1.7 gelegen).
Eine fast Verdoppelung der Rücklaufquote sieht sehr beeindruckend aus, war es aber nicht.7 Cipriani et al. berichteten außerdem, dass der standardisierte Mittelwertunterschied nur 0.30 betrug, ähnlich wie bei anderen Metaanalysen.8,9 Der Unterschied zu Placebo beträgt nur etwa 2 auf der Hamilton-Depressionsskala,6,8 bis 10 weit weniger als klinisch relevant. Der kleinste Effekt, der auf dieser Skala wahrgenommen werden kann, liegt bei 5-6,11 und der minimale klinisch relevante Effekt ist natürlich größer als das absolute Minimum, das wahrgenommen werden kann.
Es ist höchst irreführend, Daten auf einer Rangskala zu dichotomisieren und über Patienten zu berichten, deren Zustand sich um einen bestimmten Betrag verbessert hat. Dieser statistische Hokuspokus macht aus Stroh Gold und verwandelt die Unwirksamkeit in die vielgepriesene Vorstellung, dass Antidepressiva wirken.12 wie es in einer Schlagzeile in der Guardian als die Cipriani-Metaanalyse veröffentlicht wurde.13 Durch die Kategorisierung der Personen in Responder und Non-Responder verwandelten Cipriani et al. einen winzigen Unterschied von 2 Punkten in den Depressionssymptom-Scores10 Sie werden der Illusion erzogen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Reaktion auf ein Depressionsmedikament doppelt so hoch ist wie bei einem Placebo.
Die in Studien berichtete „Reaktion“ ist ein künstlicher Wert, der durch Kategorisierung der Daten anhand eines willkürlichen Grenzwertes konstruiert wird. Es gibt keinen natürlichen Unterschied zwischen dem Zeigen einer Reaktion und dem Nichtzeigen einer Reaktion.12 Die Fortschritte sind bei den Menschen unterschiedlich ausgeprägt.
Es überrascht nicht, dass Statistiker davon abraten, Daten aus Skalen auf diese Weise zu kategorisieren.14,15 Aus kontinuierlichen Messungen abgeleitete Ansprechraten liefern keine zusätzlichen Informationen und können die ungerechtfertigte Illusion klinischer Wirksamkeit erzeugen. Der Psychologe Irving Kirsch und die Psychiaterin Joanna Moncrieff haben gezeigt, wie absurd das ist.16 Relativ kleine Unterschiede bei den Verbesserungsergebnissen können zu relativ großen Unterschieden bei den Antwortraten führen.
Die am häufigsten verwendete Definition einer Reaktion, die auch in der Arbeit von Cipriani verwendet wurde, ist eine 50-prozentige Abnahme der depressiven Symptome.16 Da der mittlere Hamilton-Basisscore in klinischen Studien bei etwa 24 liegt, wäre das Kriterium für das Ansprechen eines durchschnittlichen Patienten 12. Ein Patient mit einer Verbesserung von 11 würde somit als Non-Responder eingestuft, obwohl die Verbesserung mehr als fünfmal größer ist als der Unterschied von 2 zwischen Medikament und Placebo.
Auch die zu behandelnde Anzahl ist Hokuspokus
Was ich gerade besprochen habe, gilt für alle Psychopharmaka. In anderen Bereichen der Medizin würden wir solche Manipulationen nicht akzeptieren.
Auch die notwendige Anzahl an Behandlungen (NNT), um einem Patienten zu helfen, ist Hokuspokus. Es geht nicht um die Anzahl der Patienten, die man behandeln muss, damit ein weiterer Patient gesund wird; es geht um die Anzahl der Patienten, die man behandeln muss, um einen weiteren Patienten über das willkürliche und bedeutungslose Ansprechkriterium zu bringen.16
In einem Artikel, dessen Überschrift behauptete, dass die NNT in der Psychopharmakologie ein wenig genutztes Maß für die Behandlungswirkung sei, wurde berichtet, dass die NNT für Medikamente, die gegen Depressionen, Manie, bipolare Störungen, Schizophrenie, Panikstörungen, soziale Phobie und Zwangsstörungen eingesetzt werden, im Bereich zwischen 3 und 6 liege.17
Eine Metaanalyse von minderer Qualität, die das Risiko einer Verzerrung der einzelnen Studien nicht bewertete, berichtete im Zusammenhang mit ADHS von enormen Auswirkungen der Stimulanzien, die die Autoren in eine NNT von lediglich etwa 2–3 übersetzten.18 Zwei von meinen Mitarbeitern durchgeführte Cochrane-Reviews ergaben, dass jede einzelne Studie, die jemals mit Methylphenidat bei ADHS durchgeführt wurde, ein hohes Risiko für Bias aufwies.19,20 und ein dritter Cochrane-Review, der diesem Thema nicht die gebührende Beachtung schenkte, wurde nach unserem Protest zurückgezogen.21
Im Jahr 2014 behaupteten führende britische Psychiater, dass Antidepressiva zu den wirksamsten Medikamenten der gesamten Medizin gehörten und dass sie mit einer NNT von etwa drei eine beeindruckende Fähigkeit zur Rückfallprävention bei Depressionen hätten.22 Das Problem dabei ist, dass in den Studien, die diese Effekte gezeigt haben, die Hälfte der Patienten nach ihrer Genesung weiterhin ihr Depressionsmedikament einnahm, während die andere Hälfte auf ein Placebo umgestellt wurde und Entzugserscheinungen entwickelte, die als Rückfall fehlinterpretiert wurden.4,23 Da nur zwei Patienten nötig sind, um einen Patienten mit Entzugserscheinungen beim Absetzen eines Medikaments zu erreichen,24 es kann keine NNT geben, um ein Wiederauftreten zu verhindern, sondern nur eine Zahl, die zum Schädigen erforderlich ist (NNH), und die beträgt zwei.
Der wichtigste Grund, warum die NNT für ein Psychopharmakon eine Illusion ist25 ist, dass mehr Patienten Schaden erleiden als profitieren. Schaden und Nutzen werden selten auf derselben Skala gemessen, aber wenn Patienten in einer placebokontrollierten Studie entscheiden, ob es sich lohnt, die Studie fortzusetzen, beurteilen sie, ob der wahrgenommene Nutzen den Schaden überwiegt.
Meine Forschungsgruppe führte eine solche Analyse auf der Grundlage klinischer Studienberichte durch, die wir von Arzneimittelbehörden erhalten hatten. Dabei stellten wir fest, dass 12 % mehr Patienten die Behandlung mit Antidepressiva abbrachen als mit Placebo (P < 0.00001).26 Das bedeutet, dass es für Antidepressiva keine NNT geben kann, sondern nur eine NNH. Unsere Metaanalyse ergab, dass diese Zahl bei etwa 25 liegt.
Die psychiatrische Erzählung, die von wirksamen und sicheren Medikamenten spricht,7 ist irreführend. Wenn wir uns ein Bein brechen, wären wir mit einer Behandlung nicht zufrieden, die den Schmerz so wenig lindert, dass wir den Unterschied zu einem Placebo nicht spüren, solange das Bein noch gebrochen ist. Und egal, ob wir ein psychisches oder körperliches Problem haben, wir wollen geheilt werden, was kein Psychopharmakon leisten kann.4
Referenzen
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3 Michelson D, Fava M, Amsterdam J, et al. Unterbrechung der Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern. Doppelblinde, placebokontrollierte Studie. Br J Psychiatrie 2000; 176: 363-8.
4 Gøtzsche-PC. Lehrbuch der kritischen Psychiatrie. Kopenhagen: Institute for Scientific Freedom; 2022, Seiten 45 und 72 (kostenlos verfügbar).
5 50 Jahre SSRIs: Abwägung von Nutzen und Schaden. Lanzette 2025; 405: 1641.
6 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Vergleichende Wirksamkeit und Akzeptanz von 21 Antidepressiva zur Akutbehandlung von Erwachsenen mit schwerer depressiver Störung: eine systematische Überprüfung und Netzwerk-Metaanalyse. Lanzette 2018; 391: 1357-66.
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25 Gøtzsche-PC. Die Zahl der Behandlungen mit Psychopharmaka, die einem Patienten helfen, ist eine Illusion. Mad in America 2022; 13. Dezember.
26 Sharma T, Guski LS, Freund N, et al. Abbruchraten in placebokontrollierten Studien mit Antidepressiva: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse basierend auf klinischen Studienberichten. Int J Risk Saf Med 2019; 30: 217-32.
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