Einleitung
Die globale Gesundheitsversorgung steckt in Schwierigkeiten. In den letzten zweieinhalb Jahrzehnten basierte sie auf einem Modell stetig steigender Mittel, die von Steuerzahlern und Investoren wohlhabender Länder über Zwischenorganisationen, meist mit Personal aus denselben Ländern, an Empfängerländer mit deutlich niedrigeren Einkommen und einer begrenzten Gesundheitsinfrastruktur weitergeleitet wurden. Dieses Modell hat Leben gerettet, doch es hat auch Abhängigkeiten sowohl von den Gesundheitssystemen der Empfängerländer als auch von der Armee bezahlter Bürokraten und Nichtregierungsorganisationen geschaffen, die von dieser Großzügigkeit profitiert haben. Die abrupte Streichung der Mittel durch die US-Regierung für die weltgrößte Entwicklungshilfeorganisation USAID und die Kürzung der Unterstützung für die Weltgesundheitsorganisation und die Impfallianz GAVI haben die globale Gesundheitsversorgung erschüttert.
Die meisten Reaktionen sind äußerst negativ. Die ehemalige USAID-Administratorin Samantha Power sagte CNN Die Kürzung von USAID, die zu Kürzungen „lebensrettender Programme“ führt, könnte weltweit Millionen von Todesopfern fordern. Die Botschaft war klar: Der Ebola-Ausbruch in Westafrika konnte dank der Hilfe von USAID eingedämmt werden, wodurch die Amerikaner vor Ebola geschützt sind. Darüber hinaus könnten Millionen von Kindern an Malaria sterben, weil USAID sie nicht rettet. Dem Moderator scheint klar zu sein, dass die Halbierung der Kindersterblichkeit in den letzten Jahren auf ausländische Gelder zurückzuführen ist, insbesondere auf die von USAID und Bill Gates, während durch staatliche US-Finanzierung 25 Millionen Menschenleben vor HIV gerettet wurden.
Eine aktuelle Stellungnahme im Wissenschaftsjournal PLOS Global Public Health spiegelt das gleiche Gefühl wider. Ooms et al. fordern die internationale Gemeinschaft auf, die globalen Maßnahmen gegen HIV, Tuberkulose und Malaria angesichts der jüngsten Finanzierungskürzungen der USA zu unterstützen. Die Autoren argumentieren, dass andere Länder die Defizite ausgleichen müssen, insbesondere für den Wiederauffüllungszyklus 2027–2029 des Globalen Fonds zur Bekämpfung von AIDS, Malaria und Tuberkulose (GFATM), da dieser in hohem Maße von US-Mitteln abhängig ist. Zur Unterstützung dieses Aufrufs argumentieren die Autoren, dass HIV/AIDS, Malaria und Tuberkulose „globale Bedrohungen der Gesundheitssicherheit“ darstellen, die anhaltendes gemeinsames Handeln erfordern. „Die Untergrabung dieses gemeinsamen Handelns“, argumentieren sie, „macht die Welt für alle weniger sicher.“
HIV/AIDS, Malaria und Tuberkulose sind nach wie vor die drei häufigsten übertragbaren Krankheiten. Sie fordern jährlich Millionen von Todesopfern und haben erhebliche sozioökonomische Folgen. Es besteht kein Zweifel daran, dass westliche Gelder ihren Schaden verringert haben und weiterhin verringern. Die Prioritäten der Entwicklungspolitik sollten sich auf die größten Krankheitslasten wie diese konzentrieren. Sie müssen zudem lokal getragene, kontextualisierte, wirksame, effiziente und gerechte Maßnahmen fördern. Der Aufbau lokaler und nationaler Kapazitäten und die Stärkung der Nachhaltigkeit müssen gefördert werden.
Genau hier liegt die Sorge. Wenn, wie behauptet, der Rückzug der Unterstützung nun so schnelle und verheerende Auswirkungen haben wird, dann wurden jahrzehntelang zwar Güter gekauft und geliefert, aber die Kapazitäten zur Bewältigung der Krankheitslast auf lokaler und nationaler Ebene offensichtlich nicht aufgebaut. Das Modell ist zwar gut darin, Schwachstellen zu schließen, bleibt aber äußerst fragil. Der Versuch, nach über zwei Jahrzehnten des Gleichen einfach dasselbe Geld in mehr vom Gleichen zu stecken, deutet auf ein gescheitertes internationales Gesundheitsmodell hin. Ständige Abhängigkeit ist ungerecht. Wie wir weiter unten argumentieren, stehen auch Behauptungen über Verbesserungen der Gesundheitssicherheit der Geberländer auf wackeligen Beinen.
Gesundheitssicherheit wovor?
Ooms et al. argumentieren, und Samantha Power impliziert, dass Untätigkeit bei der Erkennung und Eindämmung von HIV/AIDS-Ausbrüchen, Malaria und Tuberkulose „die Welt für alle weniger sicher macht“. Diese Aussage spiegelt eine weitere beliebte Phrase im globalen Lexikon der Pandemieprävention, -vorsorge und -reaktion (PPPR); nämlich: „Niemand ist sicher, bis alle sicher sind.“ Aussagen wie diese sind absichtlich hochgradig verbrieft und emotional, die Förderung kollektiver Interessen durch einen direkten Appell an die Selbsterhaltung.
Doch solche Behauptungen sind oft ungenau und übertrieben.
Erstens: Im Falle des GFATM waren 71 % seiner Finanzierungsportfolio richtet sich an Subsahara-Afrika (wie auch die meisten USAID-Mittel für diese Krankheiten), wo 95 % aller Malaria-Todesfälle, 70 % aller HIV/AIDS-Todesfälle und 33 % aller Tuberkulose-Todesfälle zu verzeichnen sind. Obwohl die Auswirkungen dieser drei Krankheiten Sicherheitsrisiken darstellen und politische Instabilität, wirtschaftliche Schwäche und gesellschaftlichen Zusammenhalt bedingen, bleiben sie geografisch relativ begrenzt. Trotz der Auswirkungen des Klimas auf die Verbreitungsgebiete entwickeln sich gemäßigte Länder und wohlhabendere tropische Länder weiterhin in Verringerung der Malariabelastung Während andere Regionen weiterhin scheitern, sind die drei Krankheiten vor allem mit Armut und dysfunktionalen Gesundheitssystemen verbunden. Sie stellen somit eher geopolitische Sicherheitsinteressen und moralische Imperative für die Geberländer dar als eine unmittelbare Bedrohung ihrer Gesundheitssicherheit.
Zweitens wird häufig angenommen, dass mehr Spendengelder zu besseren Ergebnissen führen. Dies mag zwar kurzfristig zutreffen, doch 25 Jahre hohe Investitionen in globale Gesundheitseinrichtungen haben nicht zu entsprechenden gesundheitlichen Ergebnissen geführt. Ergebnisse verschlechtern sich in den letzten Jahren. Anstatt mehr vom Gleichen zu finanzieren, sollte dies eine Gelegenheit sein, das gesamte, vertikale, krankheits- und warenbasierte Gesundheitsmodell, auf dem die Programme von USAID und GFATM überwiegend basieren, zu überdenken. Sollten wir einfach mehr Mittel beantragen, darunter, wie Ooms et al. vorschlagen, Mittel aus Ländern mit niedrigem Einkommen abziehen, um sie über zentralisierte, westlich orientierte Institutionen wie GFATM zu verteilen, oder sollten wir neue Modelle in Betracht ziehen, die Gesundheitssysteme und die zugrunde liegende wirtschaftliche und gesundheitliche Widerstandsfähigkeit priorisieren?
Drittens übersieht das Argument für erhöhte Investitionen in Hilfsorganisationen angesichts zunehmender Knappheit die zahlenmäßig größere Bedrohung für die globale Gesundheitsfinanzierung: die Umleitung beispielloser Mittel für die wachsende Pandemie-Agenda. Laut der WHO und WeltbankDer Finanzbedarf für PPPR beträgt jährlich 31.1 Milliarden US-Dollar, wobei jährliche Investitionen von Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) in Höhe von 26.4 Milliarden US-Dollar und zusätzliche Entwicklungshilfe (ODA) in Höhe von schätzungsweise 10.5 Milliarden US-Dollar erforderlich sind. Die Weltbank schlägt weitere 10.5 bis 11.5 Milliarden Dollar pro Jahr für One Health vor.
As anderswo argumentiert, ist die Mobilisierung auch nur eines Bruchteils dieser Ressourcen für PPPR nicht angemessen angesichts des bekannten Risikos, was erhebliche Opportunitätskosten durch die Abzweigung von Geldern aus der Bekämpfung von AIDS, Malaria und Tuberkulose. Im Kontext stellt dies eine unverhältnismäßige Verteilung Dabei stellen die geschätzten jährlichen ODA-Kosten für PPPR in Höhe von 10.5 Milliarden US-Dollar über 25 Prozent der gesamten ODA-Ausgaben für alle globalen Gesundheitsprogramme im Jahr 2022 dar, während für Tuberkulose, an der jährlich 1.3 Millionen Menschen sterben, nur etwas mehr als 3 Prozent der ODA ausgegeben würden.
Gesundheitssicherheit für wen?
Ein gemeinsames Argument gegen die Verbriefung der Gesundheit Der Grund dafür liegt in der Annahme, dass Bedrohungen ausschließlich vom Globalen Süden ausgehen und die Industrieländer vor diesem wachsam bleiben müssen. Man könnte jedoch argumentieren, dass die Gesundheitssicherheit im Globalen Süden durch die vom Norden geleitete Hilfe und die sie steuernden Organisationen tatsächlich untergraben wird.
Das Argument ist dreifach. Erstens bleibt trotz 25 Jahren steigender Investitionen die globale Gesundheitsgerechtigkeit innerhalb ihres Portfolios enttäuschendZweitens haben die Investitionen des GFATM kaum dazu beigetragen, nationales Eigentum, Selbständigkeitund Kapazitätsaufbau, wohl eine Fortsetzung Abhängigkeit von HilfsleistungenDrittens und damit zusammenhängend: Obwohl einige Institutionen wie GFATM ursprünglich überflüssig werden sollten und als „Überbrückungsfonds“ die Kapazitäten auf Länderebene verbessern sollten, gibt es kaum Anzeichen für eine solche Entlassung. Sie haben ihren Personalbestand und ihr Portfolio sogar weiter ausgebaut.
Fazit
Wir stimmen zu, dass die internationale Gemeinschaft weiterhin ressourcenärmere Mitglieder unterstützen sollte, wobei die am stärksten von Infektionskrankheiten betroffene Bevölkerung Priorität haben sollte. Wir sind jedoch nicht der Meinung, dass dies in dauerhaften und steigenden Zahlungen an zentralisierte Organisationen wie GFATM, GAVI und den Pandemiefonds oder an Geberorganisationen wie USAID bestehen sollte. Es gibt umfassendere Fragen Diese Fragen müssen hinsichtlich der Gestaltung und Umsetzung globaler Gesundheitspolitik gestellt werden, insbesondere die Balance zwischen der Auseinandersetzung mit den zugrunde liegenden Gesundheitstreibern und der wirtschaftlichen Suffizienz gegenüber warenbasierten vertikalen Programmen und bei der Definition Was macht Erfolg aus?.
Derzeit steht das globale Gesundheitswesen kurz davor, Milliarden für Pandemiebedrohungen unbekannten Ausmaßes auszugeben, basierend auf unterentwickelte Beweiseund fragwürdige politische Prozesse. Es hat schlecht geliefert auf seinen Versprechen der „goldenen Ära“ von nationaler Eigenverantwortung, Wirksamkeit der Entwicklungshilfe und Stärkung des Gesundheitssystems. Letztlich wird die Gesundheitssicherheit durch die anhaltende Abhängigkeit von Entwicklungshilfe geschwächt und ihre Modularer AnsatzIn dieser Hinsicht ist mehr nicht besser, sondern einfach mehr vom Gleichen. Die Neubewertung der nationalen Prioritäten und Ansätze der USA sollte zu einem viel umfassenderen Umdenken führen.
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